Article 69 (article R.4127-69 du code de la santé publique)

L'exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes.

Le caractère personnel de l'exercice médical et la notion de responsabilité sont intimement liés ; l'un ne se conçoit pas sans l'autre. Mais sous le simple énoncé de cet article des situations diverses peuvent se présenter.

1 - EXERCICE PERSONNEL

1- 1 - Le médecin exerce sous son propre nom (article75).

Le diplôme de docteur en médecine et la formation médicale spécialisée qui lui est liée confèrent le droit d'exercer. Les conditions d'exercice (modes, titres, qualifications) sont cautionnées par l'Ordre pour que le public soit exactement informé des qualités du médecin qu'il choisit. L'Ordre veille également à la compétence du remplaçant (qui exerce sous sa propre responsabilité), afin que la confiance du patient ne puisse être abusée. L'accomplissement des formalités de remplacement (article 65) permet au remplaçant de se substituer au médecin remplacé pour un temps déterminé contractuellement. Ce dernier ne peut exercer à titre libéral pendant la période définie en commun, sous réserve des dispositions du dernier alinéa de l’article 65.

Le médecin peut s’attacher le concours d’un médecin collaborateur, libéral ou salarié (article 87) ou salarier un confrère  (article 95). Dans des circonstances exceptionnelles (épidémie, afflux de population en période de vacances), il peut se faire aider temporairement par un assistant médecin ou un adjoint étudiant en médecine (article L.4131-2 du code de la santé publique ; article 88 du code de déontologie). Chacun d’eux exerce en toute indépendance.

1-2 - Le médecin ne peut pour autant rester isolé dans son exercice. De plus en plus la complexité des moyens diagnostiques ou thérapeutiques nécessite l'avis et la coopération de plusieurs médecins.

Quelles que soient les situations ou formes d’organisation, chaque médecin conserve son indépendance et ses responsabilités propres ; le caractère personnel de l'exercice doit toujours être bien précisé et affirmé dans les contrats (voir note [1]).

Enfin, des auxiliaires médicaux (infirmiers, infirmiers anesthésistes ou de  bloc opératoire, manipulateurs d'électro-radiologie médicale, laborantins etc.) peuvent aider le médecin dans son exercice. Les actes qu'ils peuvent pratiquer sont précisés par décrets et leur exécution est de leur responsabilité propre, le médecin restant responsable de sa prescription.

En aucun cas, qu'il s'agisse d'actes exécutés par un médecin ou par un auxiliaire, la confiance que le patient a accordée personnellement à son praticien ne doit être trompée

 2 - RESPONSABILITE DU MEDECIN

2-1 - Chaque médecin est responsable et cette responsabilité personnelle est d'abord d'ordre moral. Elle est partie intégrante du "contrat de soins" où s'exprime la "rencontre d'une confiance et d'une conscience" (L. Portes).

L'article 70 habilite le médecin à une pratique limitée seulement par ses connaissances, son expérience, ses possibilités. Ainsi le médecin doit toujours, en toutes situations et circonstances pouvoir se justifier, notamment devant ses pairs, des décisions qu'il a prises, des actes qu'il a effectués. Il ne peut jamais oublier les risques qu'il fait courir à un patient, même s'ils sont exceptionnels, ni ceux qu'il court indirectement.

En plus de cet article 69 qui pose le principe du caractère personnel de l'exercice, l'ensemble du code l'aide à déterminer sa responsabilité déontologique.

Cette notion est à prendre en considération pour le programme des études médicales. Celles-ci ne consistent pas seulement en l'acquisition de connaissances, elles doivent être une école de responsabilité auprès de la personne malade.

Cette idée de la responsabilité médicale est sensiblement différente de la notion juridique de cette responsabilité. En droit, on cherche à déterminer si tel praticien porte la responsabilité d'un dommage ou d'un échec. La responsabilité morale du médecin (cela est vrai aussi pour d'autres professions) va plus loin, ou plus exactement commence plus tôt, dès l'action, dès la décision d'agir : le médecin sait qu'il assume non seulement la responsabilité d'un geste qu'il doit faire, et qui doit être correctement fait, mais aussi celle du sort de l'être humain qui s'est confié à lui. Le médecin n'ignore pas que son métier consiste à choisir entre des risques car l'action thérapeutique en comporte nécessairement (art.40). Il ne pense pas trop à sa responsabilité "juridique", qui pourrait le paralyser. Il pèse le pour et le contre et agit de la façon qui lui paraît la plus adaptée. Son souci ne doit pas être de "se mettre à couvert" mais de bien faire.

2-2 - Le médecin peut être appelé à répondre devant les tribunaux de sa responsabilité juridique, pénale ou civile. Celle-ci a une base contractuelle, c'est-à-dire que, depuis un arrêt célèbre (voir note 2), les juristes considèrent qu'entre patient et médecin se forme un contrat tacite, le "contrat de soins" par lequel le médecin s'engage à donner des soins "non pas quelconques... mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science".

La responsabilité juridique du médecin n'est pas une obligation de résultat : il ne s'engage pas à guérir la maladie, l'échec n'entraîne pas par lui-même une responsabilité ni pénale ni civile, c'est une responsabilité de moyens. Les soins doivent être adéquats, donnés avec compétence et conscience. Le juge pourra condamner le médecin si l'on peut retenir contre lui une faute dans les moyens employés (faute technique, négligence, imprudence, faute de jugement, faute de surveillance).

L'appréciation des fautes médicales est souvent délicate. Elle est toujours (ou presque) éclairée par une expertise confiée à un ou plusieurs médecins experts.

La tendance actuelle de la jurisprudence est celle d'une sévérité plus grande que par le passé. La médecine a fait de grands progrès, le public en attend toutes les guérisons, on demande davantage aux médecins. On cherche aussi davantage à désigner un responsable afin d'indemniser le plaignant.

Une procédure de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes ou infections nosocomiales a été instituée par la loi du 4 mars 2002 (voir note 3). Dans chaque région, une commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI), composée de représentants des malades et des usagers du système de santé, des professionnels de santé, des établissements et des assureurs, présidée par un magistrat, va, après expertise, apprécier si le dommage dont la victime d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins l’a saisie, engage la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé qui en est l’auteur. Selon le cas, l’indemnisation du dommage sera à la charge de l’assureur ou de la solidarité nationale par l’intermédiaire de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Tout médecin libéral est tenu de contracter une assurance pour les risques encourus en matière de responsabilité civile (article L.1142-2 du code de la santé publique). Certes les médecins exerçant à titre salarié dans un établissement de prévention, de diagnostic ou de soins sont en principe couverts, dans la limite de la mission qui leur est impartie, par l’assurance de l’établissement employeur mais il leur est vivement conseillé de s’assurer à titre personnel. Le manquement à l’obligation d’assurance est disciplinairement et pénalement répréhensible (voir note 4).

Il est également prudent que les médecins qui cessent leur activité mais délivrent des soins à leurs proches, ou sont appelés à porter assistance à une personne en danger, souscrivent un contrat de responsabilité civile professionnelle adapté à ces situations.

2-3 - Dans les établissements publics de santé, la responsabilité morale de chaque médecin n'est pas différente de celle de la pratique privée et, entre médecin et patient, à l'hôpital comme ailleurs, existe ce "contrat" tacite qui oblige le médecin.

A l'hôpital comme ailleurs, la responsabilité médicale est personnelle. Le travail s'y effectue souvent en équipe et certaines décisions sont prises à plusieurs, mais, comme il a déjà été dit, chaque médecin est responsable de ce qu'il fait et prescrit. Le médecin responsable de l’unité a en outre une responsabilité dans l'organisation et le fonctionnement de son service, ainsi que dans la délégation des actes et soins aux praticiens (internes ou médecins associés) placés sous son autorité.

Au point de vue juridique, les médecins hospitaliers ont un statut administratif. A moins d'une faute personnelle détachable de la fonction, c'est l'établissement qui supporte la responsabilité civile des actes pratiqués. Ce sont les tribunaux administratifs qui sont compétents.

A titre principal la responsabilité de l’établissement de santé public est engagée sur le fondement de la faute de service. La distinction traditionnelle entre faute simple pour un mauvais fonctionnement du service et faute lourde, seule susceptible d'engager la responsabilité de l'établissement pour un acte médical, est aujourd'hui abandonnée. Depuis un arrêt du Conseil d'Etat de 1992 (CE Ass., 10 avril 1992, Ep. V, req. n°79027), il n'est plus exigé pour un acte médical qu'il s'agisse d'une faute lourde. Mais la faute médicale demeure une faute spécifique aux critères bien définis. Constitue également une faute, le défaut d’information (CE Sect., 5 janvier 2000, Consorts T, req.n°181899).

En dehors du régime de présomption de faute, retenu en matière d’infection iatrogène et de maladie nosocomiale (article L.1142-1 du code de la santé publique), la responsabilité de l’établissement de santé public est engagée, en l’absence de toute faute, sur le fondement du risque :

1. dans des cas prévus par des lois  spécifiques, (contamination par le virus de l’hépatite C, vaccination obligatoire d’un professionnel de santé)
2. dans quelques cas exceptionnels admis par la jurisprudence :

• recours à une thérapeutique nouvelle (CAA Lyon, 21 décembre 1990, Consorts Gomez, n° 89LY01742) ; accident hors de proportion avec l’état du patient à son entrée à l’hôpital (CE Ass., 9 avril 1993, Bianchi, req. n° 69336).

Les choses se passent donc, au point de vue juridique, un peu comme si le "contrat de soins" était conclu entre le patient et l’établissement de santé. Cette évolution qui déplace une partie de la responsabilité ne manque pas de s'accompagner d'un certain transfert de l'autorité.

Un médecin hospitalier peut toutefois être poursuivi personnellement devant les juridictions pénales pour homicide, coups et blessures, faute technique supposant une méconnaissance manifeste de l'art médical, absence de consentement du patient, non-assistance à personne en péril, manquement au secret professionnel, etc.

Depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, un médecin hospitalier peut être traduit devant la juridiction professionnelle de l'Ordre, pour des faits se rattachant à sa fonction hospitalière publique, par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’Etat dans le département, le directeur général de l’ARS, le procureur de la République, le Conseil national ou le Conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit (article L.4124-2 du code de la santé publique).

Il en va de même pour tout médecin exerçant une fonction publique.

Le caractère responsable - sous ses différents aspects - de l'exercice personnel du médecin constitue ainsi un facteur social essentiel. "La société ne saurait garantir à ses membres un droit à la bonne santé. Elle peut seulement organiser pour eux l'accès à des soins de qualité. Et peut-être cette qualité est-elle liée au sentiment conservé par les médecins qu'ils sont personnellement responsables de leurs actes" (voir note 5).

---

([1]) Dans le cas  d’une SEL ou d’une SCP, bien que ce soit la société elle-même qui exerce, chaque médecin est individuellement soumis au code de déontologie ;

(2) Cour de Cassation, arrêt Mercier, 20 mai 1936

(3) Articles L.1142-1 à L.1142-24 ; R.1142-13 à R.1142-18 du code de la santé publique

(4) Article L.1142-25 du code de la santé publique : « Le manquement à l'obligation d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est puni de 45 000 Euros d'amende.
Les personnes physiques coupables de l'infraction mentionnée au présent article encourent également la peine complémentaire d'interdiction, selon les modalités prévues par l'art. 131-27 du code pénal, d'exercer l'activité professionnelle ou sociale dans l'exercice de laquelle ou à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise. Cette interdiction est portée à la connaissance du directeur général de l’Agence Régionale de Santé qui en informe les organismes d'assurance maladie. »

(5) J. SAVATIER , « Aspects actuels ou méconnus de la responsabilité médicale », Actes Colloque CERSAMS 1991 - 111

Article 70 (article R.4127-70 du code de la santé publique)

Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.

Le droit reconnu à tout médecin d'exécuter tout acte de diagnostic, de prévention ou de traitement est fort justement maintenu dans le code de déontologie.

Cette affirmation vaut certainement vis-à-vis de la notion pénale d'exercice illégal de la médecine, le médecin étant ainsi protégé. Elle doit toutefois être reconsidérée à la lumière de certains critères plus actuels que l'on peut qualifier de restrictifs (voir note [1]).

Les connaissances doivent être prises ici au sens large (on a préféré ce terme à celui de compétence, plus équivoque, plus réducteur). Celles acquises pendant la formation universitaire doivent être entretenues, mises à jour, complétées (article11).

L'expérience, évoque à la fois celle relevant d'une formation précédemment reçue et celle acquise dans la pratique quotidienne.

Les moyens dont dispose le médecin doivent être évoqués devant l’évolution des technologies de la médecine. L'accès à l'imagerie sous tous ses aspects conditionne, par exemple, des indications thérapeutiques qui ne peuvent être prises sans elle.

L'ensemble détermine les possibilités du médecin qu'évoquait le précédent code. Cela concerne, outre son environnement, sa culture propre, sa capacité à répondre à l'urgence. Il appartient au médecin de décider, souvent seul, en conscience, du rôle qu'il peut jouer. La formation nouvelle de certains confrères généralistes, formés dans les services appropriés, confrontés régulièrement avec la médecine de catastrophe leur donne incontestablement toute aptitude à intervenir dans ce cadre et y exercer une large autonomie de décision.

Le code de déontologie montre bien où se situent réellement les inévitables limites de la règle de l'omnivalence du diplôme. Ce ne sont pas toujours celles du découpage administratif de la profession médicale, mais plutôt celles de la réelle expérience du praticien, en tenant compte aussi des circonstances particulières du moment. En cas de doute, le médecin doit penser qu'il aura à se justifier s'il y a litige ou contestation (voir note [2]).

---

([1]) Ces restrictions ne se confondent pas avec l'engagement d'exercice exclusif de la discipline, souscrit par un médecin qualifié spécialiste (art.2 de l'arrêté du 16 octobre 1989 modifié) et qui lui permet de coter ses actes en CS et VS.

([2]) Civ. 1^ère, 25 novembre 2010, n° 09-68631

Article 71 (article R.4127-71 du code de la santé publique)

Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires.
Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées.
Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours.

Cet article apporte un éclairage sur tout ce qui concerne l'installation et les conditions de la pratique médicale, quel que soit le mode d'exercice du médecin.

Cela responsabilise le médecin vis-à-vis des conditions matérielles de son exercice, qu'elles lui soient propres ou mises à sa disposition par des tiers (cabinet, mais aussi hôpitaux, cliniques, centres de soins...).

Dans le même esprit on retrouve l'exigence du caractère convenable de l'installation, afin d'y exercer une médecine consciencieuse et conforme aux "données acquises de la science". Tout local inapproprié, une chambre d'hôtel par exemple, mal isolé, un local à vocation totalement différente (local commercial) doit être rejeté.

Il en est de même pour ce qui concerne les moyens techniques qui doivent permettre diagnostic et soins de bon niveau.

Il s'agit essentiellement des appareils, instruments et produits pharmaceutiques susceptibles d'être utilisés parfois en urgence donc immédiatement disponibles. On ne peut en dresser la liste en raison de l'évolution rapide de la pratique. La compétence et la conscience du médecin doivent lui permettre une adaptation permanente.

Au-delà de ses conditions matérielles d'exercice, nécessaires au respect et au confort du patient, le comportement du médecin, la nature de ses actes, les mesures de protection qui les entourent engagent tout autant sa responsabilité.

Chaque décision ou geste thérapeutique ne peut être pris que dans un environnement défini. Cela est particulièrement vrai pour un chirurgien, un anesthésiste-réanimateur, un spécialiste médical ou chirurgical, responsable à la fois de son environnement technique et du personnel médical ou paramédical qui l'assiste dans sa démarche, que ce soit à hôpital, en clinique ou en centre de soins. Une mention spéciale doit être ici faite pour les structures pratiquant l’anesthésie et la chirurgie ambulatoire : une réglementation stricte (voir note [1]) vise à assurer le suivi postopératoire après le retour du patient à son domicile.

Il ne faudrait pas qu'au travers de sites d’exercice multiples, mal équipés ou trop éloignés du cabinet principal, s'installe un suivi thérapeutique négligent. C'est une des raisons du contrôle exercé par les conseils départementaux avant d’autoriser ces derniers (article 85).

 Plusieurs éléments retiennent l'attention.

Les locaux doivent être aménagés (isolation phonique, visuelle) pour permettre le respect du secret professionnel et les dossiers médicaux protégés contre toute indiscrétion, notamment si plusieurs médecins de disciplines différentes se succèdent dans un local partagé. Dans ce cas le fichier, au sens large, doit être personnel et son accès protégé. Le développement de l'informatique exige la protection des dossiers par des clés d'accès.

Les Conseils départementaux s’assurent lors de la communication du contrat que les moyens mis à la disposition du médecin sont suffisamment définis pour lui permettre de respecter ses obligations déontologiques, notamment en ce qui concerne son indépendance professionnelle et le secret professionnel (article 83).

Le cabinet médical proprement dit doit être sécurisé en l'absence du médecin .

Si le médecin recourt à des dispositifs de vidéoprotection pour la sécurité des personnes et des biens, les moyens utilisés doivent nécessairement être proportionnés aux risques identifiés, ne pas porter atteinte à l’intimité des personnes et respecter le secret professionnel. Les patients doivent être informés de l’existence du dispositif qui doit être déclaré à la CNIL en cas d’enregistrement des images.

Une place particulière a été réservée à l'hygiène et à l'asepsie. La stérilisation et la décontamination des matériels médicaux comme l'élimination des déchets médicaux sont soumises à des règlements désormais bien établis et incontournables. Il convient de protéger le patient d'une éventuelle contamination, mais aussi le médecin lui-même, son entourage professionnel, le personnel chargé de manipuler et d'évacuer les déchets médicaux. Ces règles concernent tout aussi bien le milieu stérile de la chirurgie orthopédique par exemple que le cabinet du généraliste. La Cour de Cassation (voir note [2]) juge que le médecin est tenu vis-à-vis de son patient, en matière d'infection nosocomiale, à une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu'en rapportant la preuve d'une cause étrangère. Il importe peu que le médecin n’ait commis aucune faute. Les victimes doivent seulement rapporter la preuve du caractère nosocomial de l’infection (voir note [3]).

Enfin la qualité et la sécurité des actes est aussi liée à la compétence des collaborateurs du médecin, sanctionnée aujourd'hui par un ensemble de diplômes spécifiques dont il lui revient de vérifier l'adéquation par rapport aux activités prévues. La capacité reconnue à ces derniers ne retire néanmoins aucune part de responsabilité au médecin dans sa pratique médicale.

---

([1]) Articles D. 6124-301 et suivants du code de la santé publique 

([2]) Civ., 1^ère , 13 février 2011, 98-19433

([3]) Civ.,1^ère , 30 octobre 2008, 07-13791

Article 72 (article R.4127-72 du code de la santé publique)

Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment.
Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle.

Le principe du secret professionnel, affirmé dès l'article 4, s'étend aux aides et collaborateurs du médecin, sous sa responsabilité. Les secrétaires, les infirmières, les techniciens de laboratoires d'analyses médicales, les agents hospitaliers … et d'une façon générale toutes les personnes qui l'assistent, sont astreints au secret professionnel (voir note [1]). L'article 226-13 du code pénal les concerne.

Ce personnel a, en effet, accès au courrier, aux fiches cliniques, aux dossiers médicaux ou aux comptes rendus d'analyses quel qu’en soit le support. Il est ainsi dépositaire, au même titre que le médecin, d'informations à caractère confidentiel, se rapportant aux patients. Chaque collaborateur d'un médecin est tenu, personnellement, au secret.

L'article 72 rappelle que le médecin est responsable de toute indiscrétion venue de son entourage. La jurisprudence des chambres disciplinaires de l'Ordre présente des exemples de médecins qui ont été condamnés pour des indiscrétions commises par leurs collaborateurs. Le médecin doit, en conséquence, instruire tous les membres de son personnel de leurs obligations en matière de secret professionnel et doit s'astreindre à multiplier ses recommandations sur ce sujet.

Un certain nombre de médecins, en général salariés, travaillant au sein ou auprès d'administrations, de collectivités territoriales ou d'autres organismes chargés ou non d’une mission de service public, rencontrent des difficultés pour faire respecter le secret médical, leur courrier étant ouvert par, ou sous la responsabilité, de leur hiérarchie.

A cet égard, il convient de rappeler que le secret médical est garanti par l'article 226-13 du code pénal et que la loi n'édicte aucune dérogation à ce secret au bénéfice de l'administration. On ne saurait donc invoquer, dans cette situation, un quelconque consentement des intéressés à la divulgation des faits les concernant ; dans la mesure où ils adressent leur courrier au médecin en cette qualité, ils s’attendent à bénéficier de toute la discrétion nécessaire, a fortiori lorsque figure sur l'enveloppe le nom du médecin, ce qui est souhaitable, ou la mention « secret médical ». Les atteintes au secret des correspondances sont sanctionnées par l'article 226-15 du code pénal lorsqu'elles sont commises par un particulier, par l'article 432-9 du même code lorsqu'elles sont le fait d'un dépositaire de l'autorité publique.

Les médecins ont la responsabilité de faire reconnaître, par leur employeur ou supérieur hiérarchique, leurs obligations déontologiques et ont le droit d'obtenir les moyens de les respecter. Ils peuvent demander l’intervention du Conseil départemental lorsqu’une autorité quelle qu’elle soit prétend y porter atteinte.

Dans les établissements publics de santé, les informations concernant un patient, notamment les examens qui lui sont prescrits et les soins qui lui sont dispensés, circulent obligatoirement entre les équipes pluridisciplinaires de médecins, d'internes et d'externes, qui le prennent en charge. Ces données sont portées dans le cadre de leur exercice, à la connaissance des équipes d'infirmières, d'aides soignants, du personnel paramédical souvent très mobile, et des étudiants en formation. C'est ainsi que s'est instaurée une certaine pratique du "secret collectif" qui expose à l’indiscrétion (article 4).

Néanmoins la loi (voir note [2]) garantit la confidentialité à la personne hospitalisée et la révélation d'une information couverte par le secret est pénalement sanctionnable, conformément aux termes de l'article 226-13 du code pénal.

Le sixième point de la Charte européenne des droits des patients (voir note [3]) rappelle ce droit à la confidentialité. Le principe du secret s'applique donc au personnel soignant. Il est étendu, par la loi (voir note 1), aux directeurs d'établissement de santé, au personnel administratif et auxiliaires non médicaux. Un effort tout particulier doit être fait pour protéger contre les indiscrétions l'identité des consultants et leur intimité lors de leur accueil, dans les salles d'attente ou à l'occasion des prises de rendez-vous.

Les médecins responsables du pôle ou de l’unité doivent veiller à ce que le secret médical soit respecté par l'ensemble du personnel médical et paramédical. L'exemple qu'ils peuvent donner chaque jour, ainsi que celui des cadres-infirmiers est le principal procédé éducatif.

Un effort rigoureux et constant doit être soutenu par tout le personnel hospitalier pour maintenir le respect de ce principe. Un tel effort exige une vigilance quotidienne.

---

([1]) Article L.1110-4, 2ème alinéa du code de la santé publique : « Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. »

([2]) Article L.1112-1 du code de la santé publique

([3]) Cette charte en 14 points, établie le 15 novembre 2002, par l’association de citoyens européens Active Citizenship Network (ACN) a pour but d’harmoniser les droits des patients dans les Etats européens

Article 73 (article R.4127-73 du code de la santé publique)

Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents.
Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur.
Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d'enseignement, que l'identification des personnes ne soit pas possible. A défaut, leur accord doit être obtenu.

Le dossier professionnel ou fiche d’observation, tenu par le médecin pour chaque patient conformément à l’article 45, est couvert par le secret médical et le médecin est personnellement responsable de sa protection contre toute indiscrétion (voir note [1]).

1 - Les documents médicaux

Les documents médicaux concernant une personne s'adressant à un médecin sont très divers. En font partie les dossiers professionnels ou fiches d’observation, tenus par le médecin. Le code fait obligation au médecin d’avoir au minimum une fiche d’observation comportant les éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques (article 45). Au maximum, il peut s'agir d'un dossier professionnel volumineux, voire de plusieurs dossiers répartis entre plusieurs médecins intervenant séparément pour le même patient.

Le médecin doit en assurer la conservation en prenant toutes les précautions utiles : locaux, armoires de classement fermées à clef, ordinateur protégé par un code d’accès et si les dossiers ne sont plus sous sa garde, s'assurer qu'ils sont conservés dans des conditions permettant d'en respecter la confidentialité.

Les documents médicaux  établis sur support informatique doivent faire l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL (note [2]).

Dans les cabinets de groupe, les dossiers professionnels ou fiches d’observation sont, dans la pratique, bien souvent  accessibles à tous les médecins. Ils  peuvent être alors consultés par les différents médecins du groupe qui sont appelés à se remplacer mutuellement, avec l'accord du patient. Mais un patient a le droit de demander à ce qu'un seul médecin du groupe connaisse son dossier. Chacun des médecins doit avoir ses dossiers professionnels ou fiches d’observation et ses accès personnels.

Des difficultés peuvent surgir lorsqu'un médecin décide de se dissocier du groupe. Il est donc souhaitable que, dès la constitution d'un cabinet de groupe, des dispositions contractuelles soient établies, afin que le problème de la transmission des données médicales puisse être réglé, sans conflit, en fonction de l'intérêt des patients.

Dans les centres de santé, gérés par des organismes sociaux, la question s’est posée de savoir qui était "le propriétaire" des dossiers professionnels ou fiches d’observation. Ces dossiers ou fiches ne peuvent être utilisés et consultés que par les médecins du centre. Mais un médecin qui quitte le centre ne peut prétendre emporter les dossiers ou fiches des patients qu'il a soignés ; il peut, cependant, y avoir accès, en cas de nécessité. Un arrêt de la Cour de Cassation du 28 octobre 1970 justifie cette disposition ; en effet, un médecin généraliste ayant exercé dans un centre médical mutualiste s'est vu débouté de sa demande que lui soient restituées toutes "les fiches établies par lui, et la correspondance médicale écrite par lui ou à lui adressée". L'argument invoqué par la Cour était que le fichier était l’œuvre collective des médecins du centre où le généraliste travaillait et à leur disposition "en particulier de celui qui reçoit ou va visiter le malade". Le dossier médical est donc dans ce cas particulier un document "collectif" à l'usage des médecins pratiquant dans ce centre ; ils n'ont donc "aucun droit de propriété sur les fiches médicales", ils en ont seulement la garde.

Le 11 février 1972 (note [3]),  le Conseil d'Etat a adopté une solution identique, estimant que « lorsque malade s’adresse à un organisme qui pratique la médecine collective, c'est nécessairement à l'ensemble du personnel médical de cet organisme que, sauf prescription particulière de la part de ce malade le secret médical est confié. Dès lors, un tel organisme ne peut, sans le consentement du malade intéressé, se dessaisir, au profit d'un médecin qui aurait cessé d'exercer ses fonctions en son sein, des fiches médicales établies par les médecins qui lui sont attachés.».

En cas de fermeture du centre, les dispositions de l’article R.1112-8 du code de la santé publique s'appliquent : "Lorsqu'un établissement de santé privé, ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les dossiers médicaux, sous réserve des tris nécessaires, peuvent faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente".

2- En cas de cessation d'activité

Le devenir des dossiers professionnels ou fiches d’observation du médecin pose de nombreux problèmes, notamment en cas de décès du praticien (voir note [4]).

Les dossiers professionnels ou fiches d’observation, quel qu’en soit le support, ne peuvent être détruits : les informations qu'ils contiennent peuvent être utiles et même indispensables pour la poursuite des soins ou pour la défense  du médecin ou de ses héritiers en cas de recherche de responsabilité civile professionnelle.

a) Lorsqu'un médecin quitte son poste pour exercer ailleurs ou prend sa retraite, la transmission des dossiers professionnels ou fiches d’observation à son successeur ne peut être automatique. En effet, la "présentation du successeur à la patientèle" n'empêche nullement que les patients puissent choisir un autre médecin.

Il est normal que les patients demandent la transmission de leur dossier ou fiche d’observation au médecin de leur choix.

b) Lorsque l'activité du médecin est brusquement interrompue, par sa mort ou par une maladie qui l'empêche de procéder au tri des dossiers, son remplaçant ou le médecin qui va lui succéder doivent mettre en œuvre, à la demande des patients, la transmission des dossiers aux médecins désignés par eux. Dans ce but, les dossiers doivent donc être conservés plusieurs années : un minimum de 20 ans est recommandé.

S'il n'y a pas de médecin successeur, le conjoint du médecin ou ses héritiers recevront du conseil départemental de l'Ordre l’aide nécessaire pour le tri des documents médicaux et des conseils sur les décisions à prendre quant au devenir des documents restants.

3- Dossiers médicaux en médecine du travail ou médecine de prévention

La convention collective nationale du personnel des services interentreprises de médecine du travail du 20 juillet 1976 prévoit dans son article 10 : " Les services interentreprises s'engagent à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'ils mettent à la disposition du personnel, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support...".

Cette formulation est reprise dans les modèles de contrat pour un médecin du travail : «l’entreprise s'engage à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'il mettra à la disposition du Dr …, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support (notamment numérisé), et l'isolement acoustique des locaux où sont examinés les salariés. »

Les informations contenues dans les dossiers médicaux en santé au travail ne peuvent être communiqués qu'aux médecins inspecteurs du travail, liés eux-mêmes par le secret, au salarié et en cas de décès, à ses ayants droit ( note [5]).Le principe, posé par la loi du 4 mars 2002, d’un accès direct de la personne aux informations la concernant, s’applique en médecine du travail et en médecine de prévention.

L’article D. 4624-46 du code du travail renvoie aux dispositions du code de la santé publique pour ce qui est de la durée et des conditions de conservation des dossiers médicaux en santé au travail. Si l'on envisage le rôle du médecin du travail dans les enquêtes épidémiologiques, comme le prévoit l’article D.4624-50 du code du travail (voir note [6]), la conservation des dossiers pourrait être sans limite.

Ces mêmes règles sont applicables pour les personnels relevant de la fonction publique (note [7]).

4- Dossiers médicaux en médecine scolaire

Les dossiers médicaux ne sont pas communicables à des tiers.

Lorsque l’enfant change d’établissement scolaire, la transmission du dossier médical est subordonnée à l’autorisation préalable des titulaires de l’autorité parentale.

Bien qu’il soit détenu par les parents et non le médecin, il n’est pas inutile de rappeler ici que le carnet de santé des enfants a un caractère confidentiel et que nul hormis les personnes qui participent à la prise en charge médicale de l’enfant ne peut en exiger la communication (article L. 2132-1 du code de la santé publique).

Ce carnet doit être remis au médecin scolaire par les parents s’ils le jugent utile, en main propre, sous pli fermé.

5 - Dossiers médicaux en médecine de contrôle

Les dossiers médicaux établis par les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à une autre administration, conformément à l'article 104 du code de déontologie.

Dans l'exercice de leurs missions, ces médecins ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale au dossier médical des patients accueillis ou hospitalisés dans les établissements publics ou privés de santé (art. L. 162-30-1 du code de la sécurité sociale, article L. 1112-1, 6^ème alinéa du code de la santé publique).

6 - Dossiers médicaux établis dans les établissements de santé publics ou privés

L’exigence d’un dossier hospitalier a reçu une consécration légale en 1970 pour en permettre la communication aux médecins appelés à donner des soins aux patients hospitalisés ou reçus en consultation externe.

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 a reconnu aux patients le droit d’accéder à leur dossier médical par l’intermédiaire d’un médecin. Cette condition est désormais levée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

L’article L.1112-1 du code de la santé publique précise : « Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l'article L. 1111-7. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations. Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne ».

La reconnaissance de ce droit d’accès a amené à définir la composition du dossier communicable.

• Composition du dossier communicable

Selon l’article R.1112-2 du code de la santé publique, « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;

b) Les motifs d'hospitalisation ;

c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d'anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R.1221-40;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L.1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière.

3º Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º. »

• L'archivage des dossiers s'effectue sous la responsabilité du directeur de l'établissement qui doit veiller à ce que toutes les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers (voir note [8]).

La destruction des dossiers exige l'accord conjoint du médecin responsable de la structure médicale concernée et du directeur de l'établissement et le cas échéant (dossier établi dans un établissement public ou privé participant au service public) le visa de l’administration des archives.

Le personnel qui a la garde des dossiers est astreint au secret professionnel et ne peut rien communiquer sans l'accord du médecin responsable du service concerné.

7 - Hébergement des données de santé

L’activité d’hébergement des données de santé peut être définie comme toute activité d’externalisation, de détention et de conservation de données de santé recueillies ou produites à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et confiées à un tiers qui n’avait pas mission de les collecter.

 Le volume des archives est considérable et l'informatisation notamment dans les établissements de santé, permet d'envisager un système optimisé de stockage et de communication des informations médicales. La confidentialité des données nominatives  conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique obéit aux  prescriptions de la loi sur l’informatique et les libertés et du code de la santé publique (voir note [9]).

L’article L.1111-8 du code de la santé publique a prévu que les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée puissent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement des données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne concernée et fait l’objet d’un contrat. Par dérogation, le consentement exprès des personnes concernées est, à compter du 11 août 2011, réputé accordé pour ce qui concerne les données de santé hébergées avant cette date par les établissements publics et privés de santé.

Les conditions d’agrément des hébergeurs sont fixées par décret pris après avis de la CNIL et des Conseils de l’Ordre des professions de santé (articles R.1111-9 et suivants du code de la santé publique). Il est notamment exigé la présence d’un médecin, inscrit au tableau de l’Ordre, chez l’hébergeur.

Les hébergeurs et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreints au secret professionnel dans les conditions prévues à l’article 226-13 du code pénal, soumis à des conditions strictes concernant le traitement et la conservation des données qui leur sont confiées. Ils relèvent du contrôle de l’IGAS, des médecins inspecteurs de la santé et inspecteurs de l’ARS.

8 - Publications scientifiques et enseignement

L'anonymat des observations rapportées dans les publications scientifiques est une règle absolue.

Le patient ne doit être désigné que par un numéro d'ordre.

Les photographies, si elles comprennent le visage, doivent être masquées. Si des détails de l'observation étaient de nature à permettre une identification facile, ils exposeraient l'auteur à des poursuites pour violation du secret.

Le médecin doit prendre toutes mesures pour que l'identification des personnes soit impossible lorsqu'il fait part de son expérience ou de ses documents aux fins de publication scientifique ou d'enseignement.

A défaut, il doit solliciter l'accord des patients dans le cas où leur anonymat ne peut être préservé.

Un système de codage doit rendre anonymes les dossiers consultés ou étudiés à des fins scientifiques, épidémiologiques et statistiques.

Toutefois, certains travaux de recherche (études de pharmacovigilance, protocoles de recherche réalisés dans le cadre d'études coopératives nationales ou internationales), ou certaines particularités de la recherche nécessitent le recueil des informations sous forme nominative. De telles études, dérogatoires aux exigences d'anonymisation des données, doivent être autorisées par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, après avis du Comité consultatif pour le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé.

Mais, même dans ces situations dérogatoires, la présentation des résultats du traitement des données ne peut en aucun cas permettre l'identification directe ou indirecte des personnes concernées (voir note [10]).

De même la plus grande discrétion est de mise dans le cadre du DPC, lors d’un enseignement à l’université ou d’une formation à l’hôpital. L’article L.1111-4, 6ème alinéa du code de la santé publique rappelle que l’examen d’une personne dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable et que les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être informés des droits des malades et les respecter.

La médiatisation de la médecine a malheureusement entraîné de nombreuses dérives dans ce domaine et favorisé une certaine "médecine spectacle" que l'Ordre des médecins a sévèrement condamnée à plu

---

([1]) J. LUCAS, « Dématérialisation des documents médicaux : Créer la confiance pour favoriser l’informatisation », rapport adopté par le Conseil national de l’Ordre des médecins lors de sa session de juin 2010

([2]) La CNIL a adopté une norme simplifiée de déclaration NS n°50 pour la gestion des dossiers tenus par les médecins qui exercent à titre libéral

([3]) conseil d’Etat, 11 février 1972, n°76799

([4]) Dossiers médicaux : conservation et archivage, CNOM, 2009

([5]) Articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique

([6]) Article D. 4624-50 du code du travail : « Le médecin du travail participe, notamment en liaison avec le médecin inspecteur du travail, à toutes recherches, études et enquêtes, en particulier à caractère épidémiologique, entrant dans le cadre de ses missions ».

([7]) Décret n°82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique ; décret n°85-603 du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale

([8]) Article R.1112-7 du code de la santé publique : « Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions à l'article L. 1111-8.

Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées.

Le dossier médical mentionné à l'article R. 1112-2 est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement.

A l'issue du délai de conservation mentionné à l'alinéa précédent et après, le cas échéant, restitution à l'établissement de santé des données ayant fait l'objet d'un hébergement en application de l'article     L. 1111-8, le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique. »

([9]) Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée : art. 34, 36, 40 ; Articles L.1110-4, R.1110-1 à R.1110-3 du code de la santé publique

([10]) Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, chapitre IX : Traitements de données à caractère personnel ayant pour fin la recherche dans le domaine  de la santé, art. 55

Article 74 (article R.4127-74 du code de la santé publique)

L'exercice de la médecine foraine est interdit ; toutefois des dérogations peuvent être accordées par le conseil départemental de l'ordre dans l'intérêt de la santé publique.
Toutefois, quand les nécessités de la santé publique l'exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l'avance.
La demande d'autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l'activité envisagée. Celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu'il prend en charge.
L'autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux deux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne une localité située dans un autre département.
 

La médecine foraine est l'exercice de la médecine sans lieu d'exercice permanent, sans moyen technique adapté. Les consultations sont données dans des lieux divers.

De telles pratiques sont interdites. En effet l'exercice de la médecine exige une installation qui permette une activité professionnelle de bonne qualité (article71). En outre, les patients doivent pouvoir joindre leur médecin lorsqu'ils ont besoin de lui.

Dans le même esprit, l'exercice de la médecine par correspondance doit être condamné.

Pour les spécialistes dont l'exercice professionnel s'inscrit dans un cadre particulier (urgentistes, anesthésistes...), le médecin s'attachera à ce que son acte médical soit effectué dans des conditions qui respectent le patient et sa sécurité.

Toutefois et c’est notamment l’objet de la modification en 2012 de cet article, les besoins de la population peuvent conduire à mobiliser des médecins pour donner des soins dans des conditions inhabituelles. Dans l'intérêt de la santé publique, le conseil départemental de l'Ordre peut alors autoriser un médecin à exercer dans une unité mobile selon un programme défini à l’avance.

Article 75 (article R.4127-75 du code de la santé publique)

Conformément à l' article L.4113-3 du code de la santé publique, il est interdit d'exercer la médecine sous un pseudonyme.
Un médecin qui se sert d'un pseudonyme pour des activités se rattachant à sa profession est tenu d'en faire la déclaration au conseil départemental de l'ordre.

L’exercice de la médecine est personnel. Un médecin est inscrit au tableau de l’Ordre et exerce sous le nom qui figure sur son état civil.

L’usage d’un pseudonyme, défini par la jurisprudence (voir note [1]) comme « un nom de fantaisie librement choisi par la personne pour masquer au public sa personnalité véritable dans l’exercice d’une activité particulière » est, par voie de conséquence, interdit tant par l’article L.4113-3 du code de la santé publique que par le code de déontologie. Le non respect de cette interdiction est passible d’amende (voir note [2]) et de sanctions disciplinaires.

La loi n’interdit pas au médecin d’utiliser un pseudonyme dans une activité littéraire ou artistique. Mais si cette activité comporte des liens avec son activité médicale, comme c’est souvent le cas dans une activité de vulgarisation médicale (articles 13 et 20), il est tenu d’en faire la déclaration au Conseil départemental dont il relève.

A cette question de l’identité du médecin se rattache celle de sa responsabilité professionnelle : l’utilisation d’un pseudonyme ne soustrait pas le médecin à la compétence de la juridiction disciplinaire.

---

([1]) Civ, 1^ère, 23 février 1965, n° 62-13427

([2]) Article L.4163-5 du code de la santé publique : « L'exercice de la médecine, l'art dentaire ou la profession de sage-femme sous un pseudonyme est puni de 4500 euros d'amende.
La récidive est punie de six mois d'emprisonnement et de 9000 euros d'amende. »

Article 76 (article R.4127-76 du code de la santé publique)

L'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.
Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.

Tout médecin, quelle que soit sa forme d'activité professionnelle, est amené à remettre aux personnes qu'il a examinées tantôt une ordonnance, tantôt un certificat. Ce document signé engage sa responsabilité. Le médecin doit donc consacrer à sa rédaction toute l’attention et la rigueur nécessaire (voir note [1]).

Les articles 28, 50 et 76 du code de déontologie déclinent les règles et limites d’établissement des certificats.

1 - L'établissement des certificats médicaux est une des fonctions du médecin. Il ne peut s'y soustraire que pour des raisons précises.

Il en a l'obligation pour les certificats exigés par les lois et règlements (accident du travail, application des lois sociales, etc.). Quand ce n'est pas le cas, le médecin apprécie s'il y a lieu ou non de délivrer le certificat qui lui est demandé et rejettera les demandes indues (voir note 2) ou abusives.

2 - Le médecin est libre de la rédaction du certificat, mais celui-ci doit être parfaitement objectif. Il relate les constatations faites par le médecin. Il ne doit pas affirmer ce qui n'est que probable, il ne doit pas comporter d'omissions dénaturant les faits.

3 - Un médecin ne doit jamais délivrer un certificat sans avoir vu et examiné la personne dont il s'agit. L'établissement d'un certificat est en effet un acte à part entière de l'activité médicale.

L'examen sera soigneux et attentif, et le certificat détaillé et précis, en particulier dans certains cas : description de lésions traumatiques après accident ou agression (le certificat initial sera la pièce fondamentale du dossier du blessé), ou certificat d'internement (dans lequel il n'est pas nécessaire de formuler un diagnostic, mais qui doit décrire les symptômes ou comportements pathologiques).

Le signataire du certificat exprime à l'indicatif présent (ou passé) les constatations qu'il a faites et ce dont il est sûr. S'il rapporte des indications fournies par le patient ou l'entourage, il le fait avec la plus grande circonspection et emploie le mode conditionnel ou il écrit : "X me dit que... ".

Exemple : "J'ai examiné une personne disant s’appeler X et avoir été victime d'un accident de la voie publique. Il (elle) aurait perdu connaissance environ dix minutes lors de cet accident. Je constate les signes d'une contusion du genou droit, nécessitant une radiographie, une plaie de la face externe de la jambe droite longue de quatre centimètres. Je n'ai pas constaté de signes neurologiques, mais le blessé souffrirait de céphalées assez vives... ".

Cependant, le médecin doit se garder d’attribuer la responsabilité des troubles de santé, physiques ou psychiques, constatés, au conflit conjugal, familial (article 51) ou professionnel dont le patient lui a fait part.

Il n’a pas plus à authentifier, en les notant dans le certificat sous forme de « dires du patient », les accusations de celui-ci contre un tiers, le conjoint ou l’employeur.

Il n’a pas non plus à remettre à l’un des parents ou à un tiers un certificat tendant à la modification du droit de visite ou de garde de l’enfant ni attribuer les troubles présentés par un enfant au comportement de l’autre parent ou d’un tiers (article 44).

Lorsqu'une personne s'adresse à un médecin pour certifier son intégrité physique ou mentale, celui-ci doit éviter d'affirmer, après un examen négatif, qu'elle est en bonne santé. Il est préférable d'écrire : "Je n'ai pas constaté ce jour de signes d’affection cliniquement décelables. Il (elle) semble en bonne santé".

4 - Le médecin qui rédige un certificat doit se préoccuper de ne pas violer le secret professionnel (article 4), bien qu'il puisse en droit tout écrire du moment que le document est remis directement à la personne concernée.

La question ne se pose pas pour les certificats qui ne donneront qu'une conclusion sans mention de diagnostic : "X a besoin de tant de jours de repos, doit être transporté en ambulance, ne peut se déplacer, etc.".

Les certificats pour accident du travail, maladie professionnelle, demande de pension, répondent à des textes qui instituent une dérogation légale au secret professionnel.

En dehors de ces cas, dès qu'un certificat comporte des renseignements médicaux ou un diagnostic, le médecin doit tenir compte dans la rédaction, des éventuelles réactions de son patient si le certificat constitue pour lui une révélation traumatisante, et de la destination du document.

Le principe fondamental est que, sauf lorsque la loi en dispose autrement (voir note 3), le certificat médical ne peut être remis qu'au patient lui-même et en main propre. Lorsque le médecin y fait figurer des renseignements confidentiels, il lui est conseillé d'inscrire sur le certificat : "attestation confidentielle délivrée à X sur sa demande". Il peut faire contresigner la remise du certificat par l'intéressé.

Cependant un certificat peut être délivré à un proche de la personne malade ou blessée, si celle-ci est inconsciente ou incapable.

Sauf cette circonstance, un certificat médical ne doit jamais être fourni à un tiers (surtout à l'insu du patient), quel que soit ce tiers (ami, voisin, adversaire, administration, compagnie d'assurances...).

Le conjoint doit être considéré comme un tiers. Le médecin, sollicité notamment dans une procédure de divorce - dont il peut ignorer qu'elle est  envisagée ou en cours - doit se garder de donner à l'un des conjoints ou à son avocat une attestation concernant l'autre conjoint ou la vie du couple qui pourrait être utilisée dans le cadre de la procédure de divorce.

Le secret médical n'est pas aboli par le décès du patient : le médecin ne peut en principe délivrer de certificats après la mort (en dehors du certificat de décès), ni aux héritiers, ni aux administrations et organismes.

Les tribunaux l'admettent parfois, "lorsqu'on peut estimer que le défunt aurait accepté la révélation des éléments en cause". Dans les litiges concernant  un testament, le médecin peut accepter de certifier, si c’était la vérité, que le testataire était sain d'esprit au moment où il a signé ; et en cas de rente viagère que le crédirentier était, ou non, atteint au jour de l’acte, de la maladie dont il est décédé dans les vingt jours de la date du contrat.

Quand une compagnie d'assurances demande que le médecin indique la cause d'un décès, celui-ci peut seulement certifier, si c'est la vérité, que la mort a été naturelle et sa cause étrangère aux risques exclus par le contrat qui lui a été communiqué. Les ayant droit du patient peuvent avoir accès, pour faire valoir leurs droits, aux informations le concernant, sauf opposition de celui-ci exprimée de son vivant (voir note 4).

5 - Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. Il doit donc comporter ses nom et adresse et être signé de sa main ; il doit être lisible et daté. Le médecin ne peut antidater ou postdater un certificat.

La signature du document sera manuscrite, en utilisant un moyen dont la permanence sera aussi durable que possible, c'est-à-dire à l'exclusion d'un crayon ou stylo à mine. Il est formellement proscrit d'utiliser un cachet ou un fac-similé de signature, dont l'emploi ne saurait garantir que l'auteur ou le signataire est bien celui dont le nom et l'adresse figurent en tête du document.

La reproduction d'ordonnances par des procédés de photocopie, l'imitation ou la falsification de la signature d'un médecin sont devenues des phénomènes assez courants. Il est important, lorsque le médecin en a connaissance qu'il en avertisse le conseil départemental de l'Ordre, ou selon les circonstances le médecin-conseil de la caisse d'assurance maladie, et éventuellement les autorités de justice.

L'identification du signataire est indispensable pour conférer à tout acte, une valeur probante. Si une ordonnance est utilisée pour établir le certificat, celle-ci comportera le nom, le prénom, l'adresse professionnelle et le n° d’inscription au tableau du praticien (article 79). Si le certificat est établi sur papier sans en-tête (manuscrit ou dactylographié), les nom, prénom et adresse professionnelle doivent y figurer.

Si le patient ne parle pas français, doit se rendre à l'étranger ou est victime d'un accident en dehors de son pays d'origine, il peut être amené à demander une traduction du certificat pour faciliter ses soins ou faire valoir ses droits. Le médecin peut parfois rédiger lui-même cette traduction. Il ne peut toutefois assurer la responsabilité d'une traduction faite dans une langue qu'il ne maîtrise pas ; le patient s'en remettra aux soins d'un traducteur assermenté.

6 - Dans sa correspondance personnelle et privée, le médecin ne doit pas utiliser un document à en-tête professionnel ou une formulation qui pourrait prêter à son courrier le caractère d'un certificat ou d'un témoignage médical. Il en va de même des attestations ou témoignages destinés à être produits en justice qui lui sont demandés, en sa qualité, non de médecin, mais de simple citoyen.

---

([1]) H. BOISSIN, D. ROUGEMONT, « Les certificats médicaux – Règles générales d’établissement », octobre 2006

Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l'Ordre des médecins du 18 juin 2011 : « Signature : engagement personnel du médecin »

J-M. FAROUDJA., « Certificats… Attention aux pièges ! », Entretiens de Bichat, janvier 2011

(2) Circulaire DSS/MCGR/DGS n°2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux

(3) Par exemple : certificat de soins psychiatriques sous contrainte ; certificat établi après examen d’une personne sur réquisition d’un officier de police judiciaire (article 4)

(4) F. STEFANI., « Formulaires médicaux et assurances », rapport adopté par le Conseil national de l’Ordre des médecins le 20 septembre 2007

Article 77 (article R.4127 du code de la santé publique)

Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent

La permanence des soins est une organisation collective, confraternelle et mutualisée de la réponse à des demandes non programmées de soins.

1- Elle implique tous les médecins quel que soit leur mode d’exercice : libéral, hospitalier ou salarié et quelle que soit leur spécialité médicale, dès lors qu’ils ont une pratique dans le domaine du soin.

Les médecins hospitaliers, salariés mais aussi libéraux, exerçant en établissement ne sont pas libres des modalités de leur participation.

Dans l’exercice libéral, hors établissement, les médecins satisfont à ce devoir sur la base du volontariat et de la confraternité dans le cadre d’une organisation qui a pour finalité l’intérêt de la population.

La régulation médicale est une des modalités de la participation des médecins à la permanence des soins.

La réglementation propre à l’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire confie notamment au conseil départemental de l’Ordre la mission de prendre les décisions en matière d’exemption (art. R.6315-4 du code de la santé publique).

2- La permanence des soins s’inscrit dans « le cadre des lois et règlements qui l’organisent ». La modification du code de déontologie médicale en 2003 traduit la place que prend l’Etat pour garantir l’accès aux soins qui ne saurait relever des seules initiatives individuelles.

Le devoir des médecins vis-à-vis des patients est subordonné à l’organisation sanitaire dans laquelle il s’inscrit.

Les médecins participent à la mise en place de cette organisation ; l’Etat en est le garant et adopte, avec les instances professionnelles compétentes, les modalités paraissant les plus appropriées. Le devoir du médecin variera suivant les lois et règlements en vigueur et les conditions locales de leur mise en œuvre.

3- La permanence des soins assurée par les médecins a été reconnue mission de service public par le Parlement (voir note [1]) à la demande du Conseil national de l’Ordre des médecins. Cette reconnaissance de la fonction essentielle du médecin dans l’organisation de la santé publique engage l’Etat qui doit assurer sa protection aux médecins qui subiraient un dommage lors de cette mission.

Pour sa part, le conseil départemental de l’Ordre qui serait saisi d’une plainte contre ces médecins à l’occasion de leur activité de permanence des soins pourra, si la plainte est insuffisamment fondée, ne pas y donner de suites disciplinaires, conformément à l’article L 4124-2 du code de la santé publique (note [2]).

---

([1]) Article L. 6314-1 du code de la santé publique

([2]) Article L. 4124-2 du code de la santé publique : « Les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d'un service public et inscrits au tableau de l'ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l'occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'Etat dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit.

Article 78 (article R.4127-78 du code de la santé publique)

Lorsqu'il participe à un service de garde, d'urgences ou d'astreinte, le médecin doit prendre toutes dispositions pour être joint au plus vite.
Il est autorisé, pour faciliter sa mission, à apposer sur son véhicule une plaque amovible portant la mention "médecin-urgences", à l'exclusion de toute autre. Il doit la retirer dès que sa participation à l'urgence prend fin.
Il doit tenir informé de son intervention le médecin habituel du patient, dans les conditions prévues à l' article 59 .

1 -  Cet article s’applique en particulier aux médecins qui participent à la permanence des soins ambulatoire, sous l’égide de l’ARS et aux médecins participant à la permanence des soins et à la réponse aux urgences, en établissement de santé public et privé .

Il importe que le médecin de permanence puisse être joint au plus vite pour :

• donner un conseil en attendant sa consultation ou sa visite et programmer son intervention ;
• ou intervenir immédiatement pour traiter l'urgence.

Si l'appel a transité par le centre 15, la "régulation" a déjà été faite.

Les moyens modernes de communication permettent à un médecin d'être joint immédiatement. Dans ce cadre et pour satisfaire à l'obligation de moyens, chaque médecin doit être équipé, soit individuellement, soit par l'intermédiaire de la structure pour laquelle il assure la permanence des soins ou la réponse aux urgences. L’utilisation du "répondeur-enregistreur" doit être évitée, car il laisse l'appelant sans réponse précise.

2 - le Conseil d’Etat a admis que le médecin pouvait  apposer, sur son véhicule, une plaque comportant le nom de l’association de permanence de soins (note [1]).

L’article 78 ne fait pas obstacle aux dispositions (voir note [2]) prévues pour faire bénéficier d'une facilité de passage certains véhicules :

• véhicules  A : police, gendarmerie, pompiers ;
• véhicules B : associations médicales concourant à la permanence des soins, médecins  participant à la permanence des soins : ils peuvent, pour faciliter leur progression de façon non prioritaire, bénéficier par autorisation préfectorale de dispositifs spéciaux (feux bleus clignotants et avertisseur sonore trois tons), sachant que tout abus est répréhensible.

3 - Pour la continuité des soins, il est indispensable que le médecin traitant habituel soit tenu au courant, en particulier en cas d'hospitalisation ou de demande d'examens complémentaires. Il est conseillé que sur l'ordonnance soit inscrite la mention "médecin de garde" sous le nom du prescripteur, ainsi que le nom du médecin traitant.

En cas de demande d'examens complémentaires, un mot au laboratoire ou au spécialiste demandera de faire parvenir les résultats au médecin traitant habituel

---

([1]) Conseil d’Etat, 27 octobre 1997, req. n°164187 : « eu égard au caractère d'urgence des interventions des médecins adhérents à "SOS Médecins", l'usage par ces derniers, de véhicules équipés d'un gyrophare et portant la mention "SOS Médecins" ne peut être regardé comme constituant un procédé, direct ou indirect, de publicité. »

 ([2]) Article R.313-27 (signalisation lumineuse) ; article R.313-34 (avertisseurs sonores) du code de la route

Article 79 (article R.4127-79 du code de la santé publique)

Les seules indications qu'un médecin est autorisé à mentionner sur ses feuilles d'ordonnances sont :

1°) ses nom, prénoms, adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultation ;
2°) si le médecin exerce en association ou en société, les noms des médecins associés ;
3°) sa situation vis-à-vis des organismes d'assurance-maladie ;
4°) la qualification qui lui aura été reconnue conformément au règlement de qualification établi par l'Ordre et approuvé par le ministre chargé de la santé ;
5°) ses diplômes, titres et fonctions lorsqu'ils ont été reconnus par le Conseil national de l'ordre ;
6°) la mention de l'adhésion à une société agréée prévue à l'article 64 de la loi de finances pour 1977 ;
7°) ses distinctions honorifiques reconnues par la République française.

Pour éviter toute dérive publicitaire, ou que l'on puisse se prévaloir de titres fantaisistes ou illusoires, de titres non acquis, de pseudo spécialisation, il a été nécessaire de réglementer les inscriptions sur les feuilles d'ordonnances, en particulier celles des diplômes, titres, fonctions, etc. Aux mêmes fins, les mentions qui peuvent figurer sur un annuaire (art. 80) et sur la plaque professionnelle (art. 81) ont été précisées.

Les inscriptions portées sous le nom du médecin sur ses feuilles d’ordonnances ont pour objet une information précise, concise et intelligible du public sur ses qualités professionnelles, lieux et moyens d’exercice. L'usage s'est établi d'assimiler à l'ordonnance proprement dite l'ensemble des documents professionnels du médecin (compte rendu d'examen, certificat, rapport et tout document à en-tête).

Aucune usurpation de titres, susceptible d'introduire la confusion ou la tromperie n'est admissible. Une qualification ne peut être mentionnée que si elle a été officiellement reconnue, conformément au règlement de qualification en vigueur. De même la mention de l'appareillage (scanner, IRM...) utilisé par le médecin n'est pas autorisée.

Pour éviter toute erreur dans ces intitulés, il est souhaitable de les soumettre pour avis au conseil départemental qui vérifiera leur régularité, ce qui limitera les risques de contestation ultérieure.

Il est fait obligation au médecin, dans le cadre de l'information des patients sur l'organisation des urgences médicales (voir note 1), d'inscrire sur l'ordonnance la mention « en cas d’urgence... » suivie du numéro d'appel téléphonique sur lequel, pendant ses absences, le médecin dirige ses patients. Il est conseillé d'inscrire le numéro de téléphone du cabinet, le répondeur devant indiquer le numéro de téléphone du médecin assurant la continuité des soins et de s’adresser au centre 15 pendant les horaires de permanence des soins. Le téléphone du médecin ne sera ainsi jamais muet donnant une réponse précise et actualisée.

---

(1) Arrêté du 25 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur l’organisation des urgences médicales

Article 80 (article R.4127-80 du code de la santé publique)

Les seules indications qu'un médecin est autorisé à faire figurer dans les annuaires à usage du public, quel qu'en soit le support, sont :

1°) ses nom, prénoms, adresse professionnelle, numéros de téléphone et de télécopie, jours et heures de consultations ;
2°) sa situation vis-à-vis des organismes d'assurance-maladie ;
3°) la qualification qui lui aura été reconnue conformément au règlement de qualification, les diplômes d'études spécialisées complémentaires et les capacités dont il est titulaire.

Cet article est limitatif: son objectif prioritaire est une information du public exacte et rapide.

Il précise que les seules rubriques autorisées dans l'annuaire sont celles correspondant à une qualification (selon le règlement de qualification en vigueur), un DESC, une capacité ou au droit aux titres reconnus par l’Ordre.

Deux exceptions ont été acceptées par le Conseil national, en 1974, en vue d'une bonne information du public ; la mention des deux orientations  "acupuncture" et "homéopathie" a été autorisée, sous réserve de l'accord du conseil départemental.

Article 81 (article R.4127-81 du code de la santé publique)

Les seules indications qu'un médecin est autorisé à faire figurer sur une plaque à son lieu d'exercice sont ses nom, prénoms, numéro de téléphone, jours et heures de consultations, situation vis-à-vis des organismes d'assurance-maladie, diplômes, titres et qualifications reconnus conformément au 4°) et 5°) de l' article 79 .
Une plaque peut être apposée à l'entrée de l'immeuble et une autre à la porte du cabinet ; lorsque la disposition des lieux l'impose, une signalisation intermédiaire peut être prévue.
Ces indications doivent être présentées avec discrétion, conformément aux usages de la profession.
Lorsque le médecin n'est pas titulaire d'un diplôme, certificat ou titre mentionné au 1°) de l' article L.4131-1 du code de la santé publique (ancien article L.356-2 ), il est tenu, dans tous les cas où il fait état de son titre ou de sa qualité de médecin, de faire figurer le lieu et l'établissement universitaire où il a obtenu le diplôme, titre ou certificat lui permettant d'exercer la médecine.

La plaque apposée par un médecin à la porte de son cabinet ou de l'immeuble est réglementée (la dimension de 30x25cm est traditionnellement admise). Cette plaque doit être présentée avec discrétion et ne pas apparaître publicitaire ; elle ne peut mentionner que des diplômes, titres ou qualifications reconnus conformément à l'article 79, en vue de l'information du public.

Des dispositions réglementaires (voir note [1]) obligent à indiquer sur la plaque professionnelle, lors de l'installation ou d'un renouvellement de cette plaque, la mention de la situation vis-à-vis des organismes d'assurance maladie, ainsi que le secteur d'appartenance conventionnelle.

L’article 81 précise que deux plaques seulement peuvent être utilisées : l'une à l'entrée de l'immeuble, l'autre à la porte du cabinet ; si l'immeuble n'abrite que le cabinet une seule plaque est admise.

Dans certains cas une signalisation intermédiaire (fléchage) peut être prévue mais il ne s'agit pas de plaques supplémentaires. L'appréciation des dispositions locales peut être difficile et l'avis du conseil départemental pourra être utilement sollicité.

Le dernier alinéa de l'article 81 reprend les dispositions de l'article L.4111-5  du code de la santé publique et rappelle aux médecins qui ne sont pas titulaires de diplômes français de médecin, ou délivrés par un Etat membre de l'Union Européenne ou partie à l’Accord sur l’Espace économique européen, qu'ils doivent préciser la faculté et le pays où ils ont obtenu leur diplôme.

---

([1]) Arrêté du 11 juin 1996

Article 82 (article R.4127-82 du code de la santé publique)

Lors de son installation ou d'une modification de son exercice, le médecin peut faire paraître dans la presse une annonce sans caractère publicitaire dont le texte et les modalités de publication doivent être préalablement communiqués au conseil départemental de l'ordre.

Cet article a pour objet d'uniformiser les insertions dans la presse, d'en préciser les motifs et d'empêcher toute dérive publicitaire.

La communication préalable de l'annonce au conseil départemental est obligatoire. Elle peut conduire à faire remarquer son inadéquation au médecin, lui permettre de la rectifier et lui éviter d'être soumis à une contestation ultérieure.

Article 83 (article R.4127-83 du code de la santé publique)

I - Conformément à l'article L.4113-9, l'exercice habituel de la médecine, sous quelque forme que ce soit, au sein d'une entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant au droit privé doit, dans tous les cas, faire l'objet d'un contrat écrit.

Ce contrat définit les obligations respectives des parties et doit préciser les moyens permettant aux médecins de respecter les dispositions du présent code.

Tout projet de contrat peut être communiqué au conseil départemental de l'ordre, qui doit faire connaître ses observations dans le délai d'un mois.

Toute convention ou renouvellement de convention avec un des organismes prévus au premier alinéa, en vue de l'exercice de la médecine, doit être communiqué au conseil départemental intéressé, de même que les avenants et règlements intérieurs lorsque le contrat y fait référence. Celui-ci vérifie sa conformité avec les prescriptions du présent code ainsi que, s'il en existe, avec les clauses essentielles des contrats-types établis soit par un accord entre le conseil national et les collectivités ou institutions intéressées, soit conformément aux dispositions législatives ou réglementaires.

Le médecin doit signer et remettre au conseil départemental une déclaration aux termes de laquelle il affirmera sur l'honneur qu'il n'a passé aucune contre-lettre ou avenant relatifs au contrat soumis à l'examen du conseil.
 

II- Un médecin ne peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement.

1. Commentaires propres à l’article 83

L'article 83 a trait aux conventions qui lient les médecins à des entreprises, collectivités ou institutions ressortissant au droit privé.

Son champ d'application est donc très large et comprend notamment : cliniques privées à but lucratif, établissements de santé privés d’intérêt collectif, mutuelles, compagnies d’assurances, institutions médico-sociales exerçant sous forme associative, associations loi 1901,  caisses de sécurité sociale à l'exception des caisses nationales qui ont le statut d'établissement public, les sociétés nationales et entreprises publiques non érigées en établissements publics…

Tous ces contrats doivent obligatoirement être passés par écrit.

Leur contenu doit être suffisamment substantiel. Ils doivent définir les droits et obligations réciproques des parties et préciser les moyens mis en oeuvre pour assurer le respect des règles de déontologie, notamment en ce qui concerne l'indépendance des médecins et le secret professionnel.

Il ne suffit donc pas de stipuler que le médecin exercera ses fonctions conformément au code de déontologie et que les parties prendront toutes mesures utiles afin que soient assurés le secret médical et l'indépendance technique du praticien. Il faut aussi préciser la nature des mesures ainsi envisagées et le contenu des engagements pris par les parties (voir note [1]).

Il est précisé en outre, que cette obligation de communication porte non seulement sur le contrat mais aussi sur les avenants et sur les règlements intérieurs auxquels il est fait référence. Il est rappelé aussi que les médecins doivent, lors de la communication de leur contrat, déclarer sur l'honneur qu'ils n'ont pas passé à leur propos de contre-lettre.

Pour tous ces contrats le code de déontologie rappelle les règles que pose l'article L.4113-9 du code de la santé publique et notamment l'obligation d'une communication à l'Ordre, avec la possibilité, particulièrement recommandable, d'une présentation de ce contrat à l'état de projet, ce qui a l'avantage de permettre au médecin concerné de tenir compte, avant de signer, des observations ordinales.

Cette communication doit être faite au conseil départemental au tableau duquel est inscrit ou demande à s'inscrire le médecin signataire. C'est à ce conseil qu'il appartient d'étudier le contrat, avenant ou projet qui lui est soumis, de procéder aux vérifications portant, comme il a été indiqué ci-dessus, sur la conformité déontologique de leurs stipulations, leur validité juridique et même leur opportunité au regard du bon exercice de la profession, enfin de formuler les observations qui découlent de cet examen et qui peuvent aller jusqu'à l'émission d'un avis partiellement ou entièrement défavorable.

Dans l'accomplissement  de cette tâche, qui  peut se révéler  très difficile  - tant sont diverses les situations particulières et tant sont grandes les ressources imaginatives des médecins et surtout de leurs conseils juridiques - les conseils départementaux peuvent trouver une aide dans la consultation du Conseil national en soumettant à sa commission des contrats les problèmes qu’ils rencontrent. Mais l'avis du Conseil national ne se substitue pas à celui du conseil départemental qui en est le seul destinataire et qui demeure le seul interlocuteur du médecin qui l'a saisi.

L'article 83 rappelle enfin que la mission de contrôle impartie au conseil départemental porte essentiellement sur la conformité des articles des contrats qui lui sont soumis aux principes formulés dans le code de déontologie, en ajoutant, ce que la loi ne disait pas, que cette conformité doit être vérifiée également par rapport, s'il en existe, aux clauses essentielles des contrats-types établis soit par un accord entre le conseil national et les collectivités ou institutions intéressées, soit conformément aux dispositions législatives ou réglementaires.

Ces contrats-types sont au départ des modèles de contrats élaborés par les instances de l'Ordre en accord avec l'établissement ou l'institution concerné, dans le strict respect des règles de la déontologie. Ils sont proposés et non imposés aux médecins désireux de contracter et il leur est recommandé de s'en inspirer. La question des clauses essentielles est abordée dans les commentaires de l’article 91.

2. Commentaires communs à l’ensemble des contrats (articles 83, 84 et 91 du code de déontologie médicale)

L'exercice de la profession médicale conduit souvent les médecins à passer des contrats, soit avec d'autres médecins, soit avec des tiers, contrats d'exercice en commun, en association ou en société - contrat de location de locaux professionnels ou de matériels - contrats d'exercice en clinique - contrat d'engagement dans des établissements publics ou privés - contrats de remplacement - contrats de cession de cabinet, et beaucoup d'autres...

En application du principe de la liberté des conventions, ces contrats sont conclus librement sans besoin d'autorisation et, sous réserve de ne pas contrevenir à l'ordre public, leur contenu est librement déterminé par les parties signataires qui sont tenues d'en respecter les stipulations.

Toutefois l'Ordre qui a pour mission aux termes de l'article L.4121-2 du code de la santé publique de "veiller à l'observation par tous les médecins de leurs devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie", ne peut se dispenser d'exercer sur tous ces contrats non seulement un droit de regard mais aussi un certain contrôle.

C'est ce qu'a prévu le législateur en instituant aux articles L.4113-9 à L.4113-12 du code de la santé publique, un régime de communication des contrats à l'Ordre avec possibilité de certaines interventions de sa part, en vue de concilier au mieux le respect de la liberté contractuelle avec les impératifs d'un contrôle déontologique.

L'article L.4113-9 a donc d'abord spécifié que tous les contrats et avenants intervenant à l'occasion de l'exercice de la profession devaient nécessairement être passés par écrit, puis posé le principe de leur communication obligatoire aux conseils départementaux de l'Ordre. Il a enfin prévu des sanctions à l'encontre des médecins qui s'en abstiendraient (refus d'inscription ou poursuites disciplinaires) ainsi que des tiers qui s'y opposeraient (amende pénale).

Les contrats et avenants doivent être communiqués lors de la demande d'inscription au tableau (contrat à annexer à la demande) et à tout moment en cours d'exercice, dans le mois suivant leur conclusion.

Les médecins ont également la possibilité d'anticiper cette communication en soumettant à l'avis du conseil départemental un contrat encore à l'état de projet (article L.4113-12).

Les vérifications à opérer portent, sans que soit perdu de vue le principe fondamental de la liberté contractuelle qui fait la loi des parties, sur la conformité déontologique des stipulations du contrat en cause, au regard notamment du respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle ainsi que des principes du libre choix, de la liberté d'installation et de prescription, du secret professionnel, sur sa validité juridique (absence de clauses contraires à l'ordre public et à la loi), sur sa cohérence interne (clauses obscures, contradictoires, mal rédigées) et enfin sur son opportunité au regard du bon exercice de la profession (clauses léonines ou potentiellement conflictuelles).

L'examen auquel doit procéder le conseil départemental est enfermé dans des délais : un mois s'il s'agit d'un projet (article L.4113-12), six mois pour les contrats déjà signés (article L.4113-10).

L'expiration de ces délais a pour seul effet d'interdire la mise en œuvre de poursuites disciplinaires en cas de clauses antidéontologiques. Elle ne dessaisit nullement le conseil de ses pouvoirs de mise en garde ou d'injonction et ne vaut pas approbation tacite du contrat en cause.

En règle générale l'Ordre n'a aucun pouvoir d'approbation. Le contrat est valable de par la signature des parties, indépendamment des observations qu'il peut être amené à formuler et seule l'autorité judiciaire peut en prononcer l'annulation.

Les observations du conseil départemental ne constituent qu'un avis qui toutefois, par exception aux principes généraux du contentieux administratif, est regardé, lorsqu'il est négatif, comme faisant grief et pouvant faire l'objet d'un recours devant le Conseil national, puis d'un pourvoi devant le Conseil d'Etat (voir note [2]).

On doit relever que la loi 2009-879 du 21 juillet t 2009 a renforcé les pouvoirs de l’Ordre en introduisant les dispositions suivantes à l’article L 4113-9 du code de la santé publique : « Les dispositions contractuelles incompatibles avec les règles de la profession ou susceptibles de priver les contractants de leur indépendance professionnelle les rendent passibles de sanctions disciplinaires…»

Dans trois cas particuliers le conseil de l'Ordre dispose de pouvoirs supplémentaires :

1. lorsque le contrat accompagne une demande d'inscription au tableau, la présence de clauses antidéontologiques peut justifier un refus d'inscription ;


2. il en va de même s'il s'agit d'un contrat instituant une société civile professionnelle (SCP) ou une société d'exercice libéral (SEL) car la reconnaissance par le conseil de la régularité juridique et déontologique des statuts est une condition à l'inscription de ces sociétés ;


3. si les parties ont elles-mêmes subordonné l'entrée en vigueur du contrat à l'approbation de l'Ordre.
    

C'est dans le cadre de ce régime général défini par la loi et applicable à tous les contrats ayant pour objet l'exercice de la profession médicale que s'insèrent trois des articles du code de déontologie, respectivement consacrés à certains d'entre eux parmi les plus usuels, qui viennent sur le plan réglementaire compléter et adapter à leurs cas particuliers les règles du code de la santé publique :

• l'article 83 concerne les contrats intervenant entre médecins et entreprises ou établissements de droit privé ;
• l'article 84 a trait aux contrats conclus entre médecins et administrations publiques ;
• l'article 91 régit les contrats passés par les médecins entre eux ou avec d'autres professionnels de la santé.

---

([1]) Conseil d’Etat, 9 juin 1967, Laudet, n°68156, Recueil p.243

([2]) Conseil d’Etat, 25 octobre 1974, Valton et Allemandou, non publié

Article 84 (article R.4127-84 du code de la santé publique)

L'exercice habituel de la médecine, sous quelque forme que ce soit, au sein d'une administration de l'Etat, d'une collectivité territoriale ou d'un établissement public doit faire l'objet d'un contrat écrit, hormis les cas où le médecin a la qualité d'agent titulaire de l'Etat, d'une collectivité territoriale ou d'un établissement public ainsi que les cas où il est régi par des dispositions législatives ou réglementaires qui ne prévoient pas la conclusion d'un contrat.
Le médecin est tenu de communiquer ce contrat à l'instance compétente de l'ordre des médecins. Les observations que cette instance aurait à formuler sont adressées par elle à l'autorité administrative intéressée et au médecin concerné.

L’article 84 régit les contrats que passent les médecins avec les administrations et établissements publics. C'est donc le pendant de l'article 83 consacré aux contrats conclus par les médecins avec les établissements et institutions privés.

Il spécifie qu'il s'applique à l'exercice de la médecine au sein d'une administration publique "sous quelque forme que ce soit". Il déborde donc le strict domaine de l'exercice salarié.

Quant aux institutions que recouvre l'expression « administrations de l'État, établissements publics ou collectivités territoriales », elles sont celles que les juristes qualifient de personnes morales de droit public, qui sont notamment : l'État, les collectivités publiques décentralisées que sont la région, le département et la commune et les établissements publics nationaux, départementaux ou communaux.

Sont donc exclues les personnes privées d'intérêt général telles que les établissements d'utilité publique, les associations et fondations reconnues d'utilité publique, les établissements privés participant à l'exécution d'un service public, les entreprises publiques ou sociétés nationales non érigées en établissements publics, qui sont du domaine de l'article 83 (voir note [1]).

Tous les médecins qui, dans l'exercice de leur profession, passent un contrat avec une personne morale de droit public sont tenus de le faire par écrit.

Le fait que le contrat ainsi conclu s'insère dans le cadre d'un statut de caractère réglementaire, ainsi qu'il est de plus en plus courant avec le développement des statuts d'agents contractuels, ne place pas le médecin hors du champ d'application de l'article 84. Seuls y échappent les médecins, recrutés par concours administratif, qui ont la qualité d’agent titulaire, ainsi que ceux qui sont régis par des dispositions législatives ou réglementaires qui ne prévoient pas la conclusion d'un contrat.

Enfin ces contrats doivent être de véritables conventions définissant les droits et obligations des parties en présence et signées par chacune d'elles, et non des actes unilatéraux d'engagement émanant de la seule puissance publique.

Les contrats en cause, comme ceux relevant des articles 83 et 91, doivent être communiqués par les médecins concernés au conseil départemental dont ils relèvent.

Les contrats avec une administration doivent être communiqués à l'instance compétente de l'Ordre des médecins. Le contrôle opéré sur ces contrats, que ce soit par le Conseil national ou par un conseil départemental, s'effectue selon les mêmes règles qu'appliquent les conseils départementaux sur les contrats relevant de l'article 83 et ses pouvoirs d'intervention sont analogues.

Mais l'article 84, à la différence des articles 83 et 91, ne prévoit pas de contrats-types et n'attribue aux conseils de l'Ordre aucun pouvoir réglementaire pour en imposer des clauses essentielles.

Dans tous les cas l'instance de l'Ordre compétente pour l'examen de ces contrats adresse ses observations à l'administration en cause ainsi qu'au médecin concerné et, s'il s'agit du Conseil national, au conseil départemental qui l'a saisi.

---

([1]) Sur la distinction entre établissements publics et institutions privées d'intérêt général, voir l'étude du Conseil d'Etat intitulée : Les établissements publics nationaux - catégories et spécificités. Note et études documentaires - La Documentation Française 1985, qui comporte notamment une liste des établissements publics nationaux