Article 56 (article R.4127-56 du code de la santé publique)

Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité.
Un médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l'intermédiaire du conseil départemental de l'ordre.
Les médecins se doivent assistance dans l'adversité.

1 - Confraternité

Si l'exercice de la médecine est pour le praticien éminemment personnel (articles 5, 69), le patient ne peut être toujours suivi, ni accompagné, ni traité par le médecin de façon individualiste. Le médecin est au regard de la médecine l'élément d'un corps qui le rend dépendant des autres membres auxquels le rattachent des liens indispensables, confraternels.

Ainsi le corps médical doit vivre dans la confraternité. Il est uni par un état d'esprit commun, celui d'une profession de responsabilité et d'action, par une formation intellectuelle particulière, alliant science et humanisme.

Il ne s'agit pas d'une manifestation de corporatisme mais d'une solidarité et d'une entraide nécessaires à l'accomplissement de la mission médicale. Les médecins ont besoin les uns des autres, en complémentarité, non seulement au chevet des patients, mais aussi dans le domaine de la prévention, dans l'accès aux avantages sociaux, dans la reconnaissance des droits de leurs patients. Les médecins doivent donc se connaître et savoir travailler ensemble, sans qu'une bonne entente entre eux ne devienne jamais une connivence au détriment du patient. L'expérience a montré que lorsque des différends existent entre les praticiens qui s'occupent d'un même patient, celui-ci risque d'en pâtir.

Il est de bonne pratique qu’au moment de son installation - ou d'une réinstallation - le médecin se présente à ses confrères voisins généralistes et spécialistes. Il lui est conseillé de nouer des relations avec les établissements de santé de la région. Les rencontres entre médecins, dans les réunions scientifiques, ordinales ou amicales, sont toujours bénéfiques.

Cette confraternité de principe se traduira par des attitudes, des comportements qui soient clairs, en particulier, vis-à-vis des patients ; lorsqu'un médecin croit découvrir une erreur commise par un confrère, la meilleure conduite consiste à entrer en rapport avec lui. Il en est de même en bien d'autres circonstances. Le patient ne doit jamais être ni l'objet ni même le témoin d'affrontements entre praticiens qui se disent confrères. Le médecin ne doit jamais médire d’un confrère dans l'exercice de sa profession, mais plutôt prendre sa défense s'il est injustement attaqué.

Malgré les difficultés qui atteignent un grand nombre de médecins, la dignité et la retenue restent aux yeux des patients des sources de considération, de confiance qui valent mieux que quelques blessures d'amour-propre.

Il est aussi attendu du médecin, qu’il soit, ou non, enseignant ou maître de stage, praticien hospitalier ou médecin remplacé, qu’il partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants en médecine durant leur formation.

Cette relation de compagnonnage requiert de part et d’autre considération et respect.

2 - Différends et conciliation

Les origines des désaccords entre médecins sont multiples. Ils peuvent, du fait de leur importance, être portés devant les juridictions disciplinaires, voire civiles ou administratives. Compte tenu de l'implication de nombreux facteurs dans les situations litigieuses et de leurs intrications, il est souvent nécessaire, dans un souci de clarification, de recueillir les avis et conseils d'une personne tierce, expérimentée et capable de procéder à un réexamen de l'objet et des circonstances d'un désaccord.

Non seulement c'est une recommandation de bon sens, mais plus encore une obligation : le médecin doit rechercher une conciliation, il s'agit là d'une règle déontologique. Le médecin qui s'y soustrait peut se le voir reprocher par la juridiction disciplinaire. Les contrats passés entre médecins la prévoient d'ailleurs dans une clause spécifique (voir note [1]).

Le conseil départemental de l'Ordre constitue, par essence, l'intermédiaire privilégié entre les protagonistes d'un désaccord, le plus souvent par l'intermédiaire de son président, ou d'un membre choisi soit en raison de son expérience ou de sa spécialité, soit de sa notoriété, ou encore de deux membres choisis par les médecins concernés, selon la procédure prévue par le contrat.

La  mission dont ils sont chargés leur permet de rechercher une solution consensuelle qu'ils auront la charge de faire avaliser sous la forme d'un procès-verbal signé par chaque partie.

En cas d'échec, le procès-verbal de non-conciliation constituera un document important pour les suites tant disciplinaires que judiciaires éventuelles.

On ne saurait ainsi trop recommander aux praticiens de prendre un soin très particulier à l'étude des projets de contrats qu'ils signent, aux remarques des conseillers ordinaux chargés de leur examen lorsqu'ils leur ont été soumis. Rien ne vaut l'expérience de praticiens plus anciens et c'est, en l'occurrence, un bon exemple de confraternité.

3 – Entraide

Au-delà d'une obligation morale, l’assistance aux confrères dans l’adversité est aussi une obligation déontologique et confraternelle ; le terme adversité devant être entendu au sens large englobant les difficultés de santé, matérielles, morales, sociales et professionnelles.

Elle concerne tous les médecins quelle que soit leur forme d'exercice.

Alors qu'il est attendu beaucoup du médecin en termes de compétence et de disponibilité, les exigences qui pèsent sur son exercice sont de plus en plus lourdes. Le surmenage qui peut en résulter, une situation familiale délicate, un accident, une maladie plus ou moins grave, parfois occultée, sont autant de situations susceptibles de provoquer un isolement tant professionnel que social du médecin.

L'obligation d'assistance a toujours été présente dans tous les serments médicaux depuis l’origine. Le serment actuel mentionne aussi les familles dans l’adversité. Il est vrai que les médecins et leurs familles, en cas d’épreuve, comptent sur le soutien de la communauté médicale.

Parfois par manque de prévoyance, des médecins malades se retrouvent dans une situation financière difficile alors qu’il existe, pour les libéraux, par exemple, des assurances complémentaires permettant de couvrir le délai de carence des 90 jours de la CARMF. Les confrères hospitaliers ou salariés devraient se préoccuper de leur prévoyance.

Un grand nombre d’organismes contribuent désormais à assurer une entraide plus structurée. L’Ordre des médecins tout d’abord, comme l’y engage l'article L.4121-2 du code de la santé publique, exerce auprès de tous les médecins cette mission, au niveau départemental par l’intermédiaire d’une commission dédiée auprès de chaque conseil départemental à cette entraide. L’action départementale est relayée au niveau national par la Commission nationale. Pour les médecins libéraux, d’autres organismes interviennent également comme la CARMF par son fonds d’action sociale, l’AFEM (Aide aux Familles et Entraide Médicale), les organismes d’assurance et de prévoyance privée ainsi que de nombreuses associations d’écoute et d’assistance dans lesquelles l’Ordre et différentes organisations professionnelles participent activement.

Les situations nécessitant d’assurer une assistance à un confrère en difficulté ne manquent pas. Cette assistance peut être :

• matérielle, qui se fait de plus en plus rare : aide financière ponctuelle, délais de paiement de frais professionnels…
• professionnelle par des remplacements, par la tenue ponctuelle de cabinet, et l’aide organisationnelle ou administrative…
• morale et psychologique : il s’agit désormais d’un volet essentiel de l’entraide individuelle. La profession doit être solidaire et le “confrère de proximité” est souvent le mieux à même de déceler les difficultés, d’apporter son réconfort et, s’il le juge utile, de prodiguer ses conseils. Les modes d’exercice en équipe qui se généralisent facilitent tant la veille que cette forme d’assistance.

Il est d’autre part avéré que l’efficacité de l’entraide dépend souvent de la précocité du dépistage des problèmes. Les conseils départementaux disposent certes de différents indices (signalements de patients, non prise de garde, absence de paiement de la cotisation…) mais là également le “confrère de proximité” doit jouer un rôle essentiel.

Tout médecin qui a connaissance des difficultés d’un confrère doit s’en ouvrir à lui, lui proposer son aide et le convaincre de se rapprocher du conseil départemental qui, de façon confidentielle, peut enclencher plusieurs niveaux d’aide et d’assistance.

Si ce processus n’aboutit pas et que la gravité de la situation qu’il lui appartient d’apprécier en conscience l’exige et sous réserve qu’il ne soit pas médicalement en charge du confrère, il doit aviser ce confrère qu’il informera le Président du conseil départemental. Celui-ci, dans la plus stricte confidentialité, prendra toutes dispositions utiles. Cette attitude, qui est déjà une obligation déontologique pour certains Ordres Européens de médecins, traduit le principe éthique de bienfaisance.

Enfin, en cas de décès du médecin, le conseil départemental apporte aide et conseil à la famille.

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([1]) www.conseil-national.medecin.fr, rubrique « les modèles de contrats »

Article 57 (article R.4127-57 du code de la santé publique)

Le détournement ou la tentative de détournement de clientèle est interdit.

Le médecin ne doit pas abuser de certaines situations particulières, telles que  la participation à la permanence des soins pour détourner à son profit  des patients traités en urgence (ceux-ci doivent en effet être confiés à nouveau  à leur médecin habituel). La même règle s'applique au  confrère auquel un médecin a adressé un patient en consultation ; de même le médecin qui exerce en établissement de santé doit informer le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, de l'hospitalisation du  patient.

Chacun de ces  médecins est concerné par cet article 57.

D'aucuns ont jugé bon d'atténuer cette responsabilité, du fait que dans certains cas, le patient doit être revu une seconde fois. Il suffit alors que le médecin traitant soit utilement informé.

Cet article n'est en aucune manière en contradiction avec le cas particulier où le praticien consulté en seconde intention considère qu'il est plus apte à dispenser des soins plus appropriés. À lui de concilier alors l'intérêt du patient et sa liberté de choix, dans le respect impératif de la confraternité.

Article 58 (article R.4127-58 du code de la santé publique)

Le médecin consulté par un malade soigné par un de ses confrères doit respecter :

•  l'intérêt du malade en traitant notamment toute situation d'urgence ;
•  le libre choix du malade qui désire s'adresser à un autre médecin.

Le médecin consulté doit, avec l'accord du patient, informer le médecin traitant et lui faire part de ses constatations et décisions. En cas de refus du patient, il doit informer celui-ci des conséquences que peut entraîner son refus.

Cet article et les quatre suivants concernent l'intervention d'un médecin auprès d'un patient habituellement suivi par un autre médecin. Cette intervention inhabituelle peut se produire dans quatre situations.

1. En situation d'urgence, le médecin habituel peut être indisponible ou trop éloigné - lors d'un déplacement - et on appelle un médecin proche, disponible ou de  permanence.
2. Le nouveau médecin est consulté à l'initiative du patient qui souhaite changer de médecin de compétence identique. Le patient dispose d'une liberté de choix (article 6) qui lui permet de modifier son choix habituel sans avoir à en donner les raisons.
3. Il peut s’agir d’un spécialiste dont l'intervention est sollicitée par le patient ou le médecin traitant habituel, en raison de la nécessité de compétences particulières pour la prise en charge du patient.
4. Il peut être consulté pour un "deuxième avis" souhaité généralement par le patient ou son entourage ; il s'agit alors d'un autre spécialiste.
    

Dans les trois derniers cas, le recours à un nouveau médecin peut être décidé d'un commun accord par le médecin habituel et par le patient - à l'initiative de l'un ou de l'autre - et le médecin habituel adressera alors le patient à son confrère avec une lettre d'accompagnement ou un dossier. Ce recours peut être aussi décidé par le patient et son entourage à l'insu du premier médecin. Cette seconde situation n'est pas souhaitable, car source de difficultés connues ou méconnues qui peuvent pénaliser le patient ou porter atteinte à la confraternité. Aucune des raisons de changement de médecin n'est en réalité inavouable et il est donc souhaitable, dans l'intérêt de tous, qu'il s'opère au grand jour, quelles que soient les hésitations des patients ou les susceptibilités des médecins.

Dans tous les cas, les principes à respecter sont les suivants :

• L'intérêt du patient est primordial. Il peut être de consulter un autre médecin dont l'intervention est souhaitable pour traiter sa maladie, d'avoir un deuxième avis confortant une attitude et évitant par la suite des regrets, voire de cesser de voir un médecin avec lequel la relation de confiance s'est rompue. En situation d'urgence, l'intérêt du patient est d'être convenablement et rapidement traité par le médecin le plus à même d'intervenir sans délai.


• Le libre choix du patient est rappelé par l'article 6 qui précise que tout médecin se doit d'en favoriser l'exercice. Ce libre choix peut conduire le patient à changer durablement de médecin, à consulter occasionnellement un autre médecin pour une raison précise - par exemple lors de l'absence de son médecin habituel, qu'il soit ou non remplacé - ou à souhaiter l'intervention d'un spécialiste pour une exploration ou un traitement particuliers. Il n'est pas pour autant souhaitable qu'il débouche sur ce qu'on appelle le "nomadisme médical", le patient multipliant des consultations redondantes d'une manière inutile et parfois préjudiciable.
   

Dans tous les cas, il est souhaitable, d'abord pour le patient, que ce dernier soit adressé au nouveau médecin avec une lettre (voir note [1]) ou un dossier favorisant la transmission d'informations le concernant et la continuité des soins. En retour, le nouvel intervenant répondra ou tiendra le médecin habituel  informé de son intervention.  Cette transmission d’informations nécessite l'accord du patient, qui donne d'une part, l'identité de son médecin habituel, d'autre part, son agrément pour la transmission. À défaut de l'un ou de l'autre, le nouveau médecin s'efforcera de persuader le patient qu'une telle transmission est dans son intérêt. Si le patient persiste à ne pas donner le nom de son médecin habituel ou, l'ayant fait, à refuser qu'il soit  informé, le nouveau médecin ne peut que respecter sa volonté, après lui avoir indiqué les conséquences de ce refus.

L’instauration du DMP pourrait contribuer à une transparence souhaitable et convaincre les patients réticents que ces transmissions d’informations se font dans leur intérêt.

Dans tous les cas enfin, l'intervention du nouveau médecin doit se limiter à ce qui lui est demandé par son confrère ou par le patient.

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([1]) En règle générale, cette lettre sera remise au patient sous pli non cacheté, afin qu'il puisse en prendre connaissance s'il le souhaite.

Article 59 (article R.4127-59 du code de la santé publique)

Le médecin appelé d'urgence auprès d'un malade doit, si celui-ci doit être revu par son médecin traitant ou un autre médecin, rédiger à l'intention de son confrère un compte rendu de son intervention et de ses prescriptions qu'il remet au malade ou adresse directement à son confrère en en informant le malade.
Il en conserve le double.
 

Sauf s'il est le médecin habituel du patient, le médecin qui intervient en urgence et règle seul la situation, va avoir à assurer une transmission vers un autre médecin. 

•  Ou bien il est le médecin habituel du patient mais juge nécessaire de l'adresser à un autre praticien, dans un établissement de santé plus apte à le traiter convenablement : il rédige alors un compte-rendu de ses observations et de ce qu'il a fait, pour favoriser la continuité des soins avec l'autre médecin appelé à intervenir.
• Ou bien il n'est pas le médecin habituel du patient, il  participe à la permanence des soins ou a été appelé auprès d'un patient éloigné de son domicile : à ce moment, il rédige le même type de compte-rendu qu'il adresse directement au médecin traitant habituel ou qu'il remet au patient pour le même destinataire, sauf opposition du patient (article 58). De la même manière, le médecin du service de permanence d’un établissement de santé devrait informer le médecin traitant de son intervention auprès du patient.
   

Dans tous les cas, le médecin qui intervient ponctuellement doit garder un double de son compte-rendu, trace d'une intervention dont il pourrait avoir à se justifier.

Article 60 (article R.4127-60 du code de la santé publique)

Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage.
Il doit respecter le choix du malade et, sauf objection sérieuse, l'adresser ou faire appel à tout consultant en situation régulière d'exercice.
S'il ne croit pas devoir donner son agrément au choix du malade, il peut se récuser. Il peut aussi conseiller de recourir à un autre consultant, comme il doit le faire à défaut de choix exprimé par le malade.
A l'issue de la consultation, le consultant informe par écrit le médecin traitant de ses constatations, conclusions et éventuelles prescriptions en en avisant le patient.

En corollaire de l'article 33 qui demande au médecin « d’élaborer son diagnostic avec le plus grand soin... en s'aidant... s'il y a lieu, de concours approprié », cet article et les deux suivants traitent des consultations entre médecins (voir note [1]).

C’est un devoir pour tout médecin que de proposer une telle consultation, pour demander l'avis d'un confrère spécialisé, lorsqu'il se trouve lui-même en difficulté, souhaite un avis complémentaire ou estime que l'état du patient requiert une intervention spécialisée (article 70).

Le médecin ne peut s’opposer à ce qu’un patient prenne l’initiative de consulter un autre médecin. Le choix du médecin consultant peut être orienté par le médecin traitant sur la demande du patient qui garde sa liberté de choix. Si ce choix n'a pas l'agrément du médecin habituel ou si la spécialité ne correspond pas à la maladie présentée, ce dernier doit l'indiquer au patient. Dans tous les cas, il doit de préférence remettre au patient une lettre ou tout document susceptible d'éclairer le consultant ou les lui adresser séparément s'il ne juge pas souhaitable de les remettre en main propre au patient, mais en l'en informant.

S'il n'en a pas pris l'initiative, il doit accepter une telle consultation demandée par le patient ou par son entourage, avec l'accord de l'intéressé.

À la fin de la consultation, le médecin consultant écrira au médecin traitant et l'informera de ses constatations ou donnera l'avis demandé. En cas d'urgence, cette réponse peut être orale, téléphonique, mais elle sera systématiquement doublée par une correspondance, moins soumise à erreur de transmission et laissant une trace de la consultation auprès des deux médecins. Le patient est informé de cet échange et peut en demander copie. Les progrès de la télémédecine créent de nouveaux modes de consultation et permettent de prendre l'avis d'experts quel que soit leur éloignement. Les mêmes règles déontologiques s’appliquent.

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([1]) C'était naguère un chapitre important. Les traités de déontologie du XIX^ème siècle et du début du XX^ème entraient dans le détail de cette pratique qui existait déjà au Moyen-Age : le médecin traitant doit arriver le premier au rendez-vous, fait les présentations, s'entretient un moment avec le médecin consultant avant de le regarder examiner le malade ; puis médecins traitant et consultant se retirent dans une autre pièce "où l'on a fait placer du papier et de l'encre", pour discuter. Le médecin le moins gradé prend le premier la parole, le plus ancien résume la situation et propose les conclusions. Au moment de rédiger l'ordonnance c'est le médecin traitant qui doit "tenir la plume" et signer le premier ; le consultant contresigne "au-dessous ou sur la même ligne" et c'est lui qui donnera les explications à la famille et lira l'ordonnance. Puis il sera question d'honoraires...

Article 61 (article R.4127-61 du code de la santé publique)

Quand les avis du consultant et du médecin traitant diffèrent profondément, à la suite d'une consultation, le malade doit en être informé. Le médecin traitant est libre de cesser ses soins si l'avis du consultant prévaut auprès du malade ou de son entourage.
 

Une divergence entre consultant et médecin traitant pourra conduire à la prescription d’investigations supplémentaires, susceptibles de lever les doutes.

Cet article rappelle que dans cette éventualité :

• le patient (ou sa famille) doit en être informé ;
• la liberté du patient reste entière ;
• le médecin traitant n'est en aucune façon contraint de se soumettre (il garde son indépendance professionnelle) et peut cesser ses soins si le patient décide de suivre les conseils du consultant, contre son propre avis (article 47).
   

Ces conseils valent également dans les rapports entre médecins spécialistes et médecins traitants, de même que dans les rapports qui doivent s'instaurer entre confrères participant à l'hospitalisation à domicile.

Article 62 (article R.4127-62 du code de la santé publique)

Le consultant ne doit pas de sa propre initiative, au cours de la maladie ayant motivé la consultation, convoquer ou réexaminer, sauf urgence, le malade sans en informer le médecin traitant.
Il ne doit pas, sauf volonté contraire du malade, poursuivre les soins exigés par l'état de celui-ci lorsque ces soins sont de la compétence du médecin traitant et il doit donner à ce dernier toutes informations nécessaires pour le suivi du patient.

L'article 62, corollaire de l’article 57, interdit au médecin consultant de s'approprier la clientèle du médecin qui l'a fait intervenir. Il prescrit la loyauté de ses rapports avec le médecin traitant.

Mais l'intérêt du patient ne saurait être négligé : la règle n'est applicable que si les soins ou la surveillance ne dépassent pas les possibilités du médecin traitant. De toute façon, ce dernier doit être averti et un échange entre médecins doit permettre de transmettre au patient une proposition commune à propos de la répartition des interventions de chaque médecin.

Cet article concerne le consultant et le spécialiste,  quels que soient leur mode et lieu d’exercice.
 

Article 63 (article R.4127-63 du code de la santé publique)

Sans préjudice des dispositions applicables aux établissements publics de santé et aux établissements privés participant au service public hospitalier, le médecin qui prend en charge un malade à l'occasion d'une hospitalisation doit en aviser le praticien désigné par le malade ou son entourage. Il doit le tenir informé des décisions essentielles auxquelles ce praticien sera associé dans toute la mesure du possible.

Lorsqu'un patient, après ou sans consultation préalable, est hospitalisé, le médecin de l’établissement de santé doit tenir au courant le médecin traitant et éventuellement le spécialiste qui  contribue à la prise en charge du patient.

L’article L.1112-1 du code de la santé publique précise que les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales conservées dans leur dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande et sous réserve de l’accord du patient, à ces informations, de même que le médecin désigné par le patient (voir note 1).

Cette information doit se faire dans les meilleurs délais, au cours de l'hospitalisation, lorsqu'un diagnostic a été établi et aux principaux temps d'un traitement. Elle doit être systématique, même si un diagnostic n'a pas encore été établi. Outre l'élémentaire courtoisie qui fait tenir au courant le médecin habituel du patient, ce dernier doit pouvoir aussi répondre aux préoccupations de l'entourage lorsque l'hospitalisation a lieu loin du domicile du patient et de sa famille, en particulier lorsque des données sensibles se prêtent mal à une simple communication téléphonique.

Les établissements de santé doivent donner aux médecins les moyens de remplir cette obligation dans des délais convenables.

Cette information est également nécessaire lorsque le médecin traitant est sollicité pour donner un avis, systématiquement ou, pour des décisions difficiles, à la demande d'un spécialiste ou du patient. L'association du médecin traitant à ces décisions est souhaitable mais elle tiendra compte des conditions pratiques, de l'urgence, du type de décisions à prendre.

Il est aussi souhaitable que le médecin traitant soit prévenu téléphoniquement du décès d'un de ses patients afin de pouvoir remplir son rôle auprès de la famille.

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(1) Article R.1112-6 du code de la santé publique : « Les établissements publics de santé et les établissements privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le praticien désigné par le malade hospitalisé ou sa famille de la date et de l'heure de l'admission du malade et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier.

En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au praticien désigné dans les conditions ci-dessus et qui en a fait la demande écrite toutes les informations significatives relatives à l'état du malade ».

Article 64 (article R.4127-64 du code de la santé publique)

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères.

Cet article évoque des conditions d'exercice de plus en plus fréquentes au sein d'équipes médicales. Celles-ci fonctionnent régulièrement ou découlent de collaborations qui s'établissent entre médecins pour traiter  des situations complexes de patients,  en établissement de santé ou hors établissement de santé.

Chaque intervention d'un médecin justifie une trace écrite dans le dossier concernant le patient ; cela n'exclut pas une communication orale en cas d'urgence, sur un point important ou un problème complexe.

Chaque intervention correspond aux compétences particulières de chaque médecin qui en informera au fur et à mesure le patient mais gagnera souvent à échanger son point de vue avec celui de ses confrères. Les relations bilatérales n'excluent pas des rencontres à plusieurs dans un cas compliqué. Il reste souhaitable que la conclusion de ces échanges soit enregistrée par écrit dans le dossier du patient.

Comme en d'autres circonstances, un médecin peut retirer sa participation, quelle qu'en soit la raison, sauf en cas d'urgence, à condition d'en informer le patient et de s'assurer de la suite de la prise en charge, avec en outre la nécessité ici d'en avertir les autres médecins.

La démarche de soins peut, de nos jours, requérir l'intervention de nombreux médecins et/ou professionnels de santé dont les compétences diversifiées sont requises pour la prise en charge d'un patient donné.

Dans les circonstances où cette prise en charge pluridisciplinaire n'est pas coordonnée par l'un des médecins et requiert le concours et l'alliance du savoir de tous les professionnels concernés, chacun des médecins doit aussi être soucieux du résultat final et veiller pour cela, avec l'accord du patient, à informer de ses observations, au-delà de ses interlocuteurs naturels, tous ceux qui, dans le réseau formel ou informel, sont susceptibles de bénéficier de ses observations ou ceux que ses observations sont susceptibles d'éclairer dans le cadre de leur propre intervention.

Article 65 (article R.4127-65 du code de la santé publique)

 

Un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l'ordre ou par un étudiant remplissant les conditions prévues par l'article L.4131-2 du code de la santé publique.

Le médecin qui se fait remplacer doit en informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l'ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

Le remplacement est personnel.

Le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement.

Toutefois, des dérogations à cette règle peuvent être accordées par le conseil départemental, dans l'intérêt de la population lorsqu'il constate une carence ou une insuffisance de l'offre de soins.

Cet article ne concerne pas les remplacements des médecins qui exercent leur activité à titre salarié.

1 - CONDITIONS DU REMPLACEMENT

Elles sont strictement réglementées. Leur non-respect peut entraîner des poursuites disciplinaires voire pénales (pour exercice illégal de la médecine).

En outre,  l’assurance-maladie est en droit de refuser le remboursement des actes effectués.

1-1 Le médecin remplacé

Un médecin, indisponible, ne  peut se faire temporairement remplacer que par un confrère ou un étudiant en médecine, afin d’assurer la continuité des soins à ses patients.

Le médecin remplacé doit être en situation régulière d’exercice : un médecin privé du droit d’exercer par mesure disciplinaire, par décision judiciaire ou à la suite d’une mesure de contrôle judiciaire ne peut être remplacé.

1-2 Le remplaçant

Le remplaçant ne peut être que :

•  un médecin titulaire de la même qualification que le médecin remplacé, inscrit au tableau de l’Ordre ou enregistré comme prestataire de service, conformément à l’article R.4112-9-2 du code de la santé publique ;

• Si le médecin assure des fonctions de chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux, il peut bénéficier, sur sa demande et sous réserve de l’avis favorable du chef de pôle ou responsable de la structure, d’une mise en congé sans rémunération, dans la limite de 30 jours par an pendant la 1^ère année de fonctions et de 45 jours à partir de la 2^ème année pour effectuer des remplacements. ou un étudiant en médecine remplissant les conditions légales (voir note [1]) et titulaire d’une « licence de remplacement » dans la discipline exercée par le médecin remplacé (voir note [2]).
   

1-3 Les formalités

Un médecin qui se fait remplacer doit avertir, à l’avance, le conseil départemental de l’ordre dont il relève en lui indiquant par écrit la date et la durée du remplacement, le nom et l’adresse du remplaçant. Lorsque le médecin exerce en SCP ou en SEL, la demande est présentée par le représentant légal de la société et, s’il est différent, par le médecin associé effectivement remplacé. Sera joint à la déclaration, selon le cas, l’attestation d’inscription du médecin, ou le récépissé comportant le numéro d’enregistrement du médecin enregistré en qualité de prestataire de services qui assurera le remplacement ou la licence de remplacement de l’étudiant.

Lorsque le remplacement a un réel caractère d’urgence, le médecin en informe le conseil départemental par télécopie, courriel ou téléphone, mais doit régulariser sa demande dans les meilleurs délais. Le remplacement peut commencer sans attendre la notification officielle de l’autorisation ordinale si le remplaçant est un étudiant.

Quelles que soient la nature et la durée du remplacement, un contrat (voir note 3), parfois tripartite (représentant légal de la société d’exercice, médecin remplacé et remplaçant), consignant les conditions du remplacement doit être signé et communiqué au conseil départemental (voir article 91). Ce contrat permettra de connaitre l’intention des parties en cas de litige ultérieur portant notamment sur les honoraires, la durée des remplacements, la possibilité d’installation du remplaçant (voir article 86).

Le conseil départemental vérifie que le remplaçant remplit les conditions requises et si celui-ci est un étudiant autorise le remplacement. Dans ce cas, il informe l’Agence Régionale de Santé de l’autorisation délivrée.

2-  CARACTERES DU REMPLACEMENT

2-1 Le remplacement est personnel et ne concerne qu’un seul médecin nommément désigné.

Le remplacement simultané de deux ou plusieurs médecins est interdit, sauf circonstances exceptionnelles appréciées par le conseil départemental.

2-2 Il est prévu pour un temps limité correspondant à l’indisponibilité du médecin remplacé.

L’article 89 interdit au médecin de faire gérer son cabinet par un confrère.

2-3 Le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement.

L’article 65 exclut que le médecin remplacé exerce, durant cette période, une activité libérale sauf dans le cas de la dérogation prévue au dernier alinéa.

Dans l’intérêt des patients, cet alinéa vise la situation dans laquelle un médecin libéral installé, ira exercer dans une zone déficitaire en matière d’offre de soins afin d’y assurer la continuité des soins et prévoit le remplacement possible de ce médecin, pendant ce temps, à son cabinet.

Dès lors que le médecin organise son remplacement pour pallier une absence due à un exercice habituel salarié dans un autre lieu, ce remplacement, a fortiori si les conditions financières prévues permettent au médecin d’en tirer bénéfice, doit être regardé comme contraire à l’article 89 déjà cité (voir note [3]).

2-4 Le remplacement comprend toutes les activités habituelles du médecin remplacé ou les techniques dont il a la maîtrise.

Ainsi ne sont pas admis les remplacements partiels (scanner par exemple) ou dans un lieu particulier (clinique, site distinct, …).

Par exception et dans l’intérêt exclusif des patients, des remplacements portant sur une technique spécifique commune entre plusieurs spécialités (ex : échographie fœtale) peuvent parfois être admis. Il est aussi admis que les médecins en convalescence ou les femmes médecins enceintes puissent être remplacés pour leurs visites à domicile.

A l’occasion du remplacement dûment autorisé par le conseil départemental, le remplaçant étudiant peut accomplir tous les actes relevant de la compétence du médecin qu’il remplace et notamment établir des prescriptions de produits stupéfiants, signer un certificat de décès ou en vue de soins psychiatriques, à la demande d’un tiers ou du représentant de l’Etat. Pendant qu’il effectue un remplacement, l’étudiant relève de la juridiction disciplinaire de l’Ordre des médecins.

2-5 Le remplaçant – médecin ou étudiant – exerce sous sa propre responsabilité.

Il doit contracter une assurance en responsabilité civile professionnelle.

 
3 – CAS PARTICULIERS DE REMPLACEMENT

3.1 Remplacement régulier et de courte durée

Des remplacements réguliers, s’ils sont de courte durée (par exemple, 1/2 journée ou journée complète) sont envisageables. Le médecin remplacé doit justifier de motifs précis (fonctions électives, DPC etc.). Le conseil départemental veillera à ce que ces remplacements, par leur régularité, n’aboutissent pas à une gérance de cabinet prohibée par l’article 89.

3.2 Remplacement d’un médecin participant à la permanence des soins 

La participation à la permanence des soins étant une obligation personnelle (article77), le médecin inscrit sur le tableau de permanence doit, s’il est indisponible, s’assurer personnellement de son remplacement. L’astreinte est dûe à celui qui exécute la garde.

3.3 Remplacement par un médecin installé

Aucune disposition du code de déontologie médicale n’interdit formellement à un médecin de fermer son cabinet pour aller remplacer un confrère pendant cette période.

Les réserves qui pourraient être faites à ce remplacement tiennent aux obligations déontologiques de continuité des soins et de réponse aux urgences qui pèsent sur tout médecin installé vis-à-vis des patients qu’il prend en charge.

Lorsqu’il s’avère, en raison du dispositif de continuité des soins mis en place (en fonction du mode d’exercice du médecin : en groupe, en association, en société ; d’accord convenu avec les médecins environnants, …) que la population qu’il prend en charge n’aura pas à souffrir de son absence, rien ne fait obstacle à ce qu’un médecin installé assure le remplacement d’un confrère.

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([1]) Article L.4131-2 du code de la santé publique : « Peuvent être autorisées à exercer la médecine, soit à titre de remplaçant d'un médecin, soit comme adjoint d'un médecin en cas d'afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l'Etat dans le département, les personnes remplissant les conditions suivantes :

1° Avoir suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou titulaires d'un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ;

2° Avoir validé au titre du troisième cycle des études médicales en France un nombre de semestres déterminé, en fonction de la spécialité suivie, par le décret mentionné au dernier alinéa ;

Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l'ordre des médecins qui en informe les services de l'Etat.

Lors du remplacement d'un médecin salarié, le directeur de l'établissement de santé respecte les obligations liées à la formation universitaire ainsi qu'à la formation pratique et théorique du remplaçant.

(…)

Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application des quatre premiers alinéas du présent article, notamment le niveau d'études exigé selon la qualification du praticien remplacé, la durée maximale des autorisations et les conditions de leur prorogation».

([2]) Sur le niveau d’études exigé pour un remplacement : article R.4131-1, annexe 41-1 du code de la santé publique

(3) Des modèles de contrat de remplacement sont proposés aux médecins sur le site internet du Conseil national de l’Ordre des médecins

(5) Conseil national de l’Ordre des médecins, 10 octobre 2002, dossier n°1131

Article 66 (article R.4127-66 du code de la santé publique)

Le remplacement terminé, le remplaçant doit cesser toute activité s'y rapportant et transmettre les informations nécessaires à la continuité des soins.

Le médecin ou l'étudiant ne doit pas profiter du crédit acquis auprès des patients du médecin qu'il a remplacé pour continuer à leur donner des soins, fût-ce de façon déguisée, après la reprise de son activité par le médecin remplacé.

Dans le même esprit, l'article 86 du code de déontologie impose, sauf disposition contractuelle contraire, des conditions à tout projet d'installation de l'ex-remplaçant dans le secteur géographique où exerce le médecin qu'il a remplacé.

Article 67 (article R.4127-67 du code de la santé publique)

Sont interdites au médecin toutes pratiques tendant à abaisser, dans un but de concurrence, le montant de ses honoraires.
Il est libre de donner gratuitement ses soins.

L'abaissement volontaire des honoraires au-dessous des barèmes officiellement admis (conventions médicales) est un procédé de détournement de clientèle que la déontologie réprouve.

Cette règle ne s'oppose pas à ce qu'un médecin tienne compte de l'impécuniosité de ses patients : il peut donner ses soins gratuitement.

L'oubli volontaire et systématique des frais de déplacement dans la somme que demande le médecin pour ses visites est un procédé incorrect bien que le Conseil d'Etat (voir note [1]) ait jugé que l'indemnité horo-kilométrique prévue dans les barèmes ne faisait pas partie à proprement parler des "honoraires"..

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([1]) Conseil d’Etat, 20 février 1981, n°18933

Article 68 (article R.4127-68 du code de la santé publique)

Dans l'intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l'indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient.

De même qu'un esprit de bonne confraternité est souhaitable entre médecins, de bonnes relations doivent être entretenues avec les autres professionnels de la santé :

• autres professions médicales : chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
• auxiliaires médicaux,
• pharmaciens.

L'indépendance professionnelle de chacun doit être respectée. Les patients ne doivent pas souffrir de rivalités professionnelles.

Les professions d'auxiliaires médicaux réglementées par le code de la santé publique sont les suivantes : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, audioprothésistes, opticiens-lunetiers, manipulateurs d'électro radiologie, diététiciens. Les trois premières sont désormais organisées en Ordre professionnel. Les diplômes exigés pour l'exercice de ces professions sont définis. Des décrets donnent la liste des actes que chaque catégorie de ces professionnels est autorisée à pratiquer.

Le médecin doit respecter l'indépendance professionnelle des  professionnels de santé. Il peut évidemment conseiller ses patients, à leur demande, dans le choix de ces professionnels et montrer la confiance qu'il peut avoir pour un ou certains d'entre eux, mais il devra toujours respecter le libre choix du patient. Tout compérage est interdit (article 23).

Un médecin ne peut pas, en principe, former une association d'exercice professionnel avec un ou des  professionnels de santé. Seule est possible une société civile de moyens, mais les locaux de consultation et de soins doivent être distincts (voir note[1]). Les statuts de la SCM doivent être communiqués au conseil départemental de l'Ordre.

Toutefois, la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST a ouvert aux personnes physiques exerçant une profession de médecin, d’auxiliaire médical ou de pharmacien, la possibilité de constituer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) (voir note [2]). Cette société présente l’originalité d’être à la fois une société de moyens et une structure d’exercice pour des activités communes, définies par décret (note [3]), dont les rémunérations sont versées à la société.

Il existe aussi de nombreuses associations, type loi 1901, réunissant des médecins et des  professionnels de santé pour des actions de prévention, des actions de soins aux personnes âgées, aux personnes handicapées, et des associations à but humanitaire...

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([1]) F. SIMON, « Maisons de santé pluriprofessionnelles et déontologie médicale », rapport adopté par le Conseil national au cours de sa session de décembre 2008 et modifié en octobre 2012

([2]) Article L.4041-1 du code de la santé publique

([3]) Article R. 4041- et suivants du code de la santé publique

Article 68-1 (article R.4127-68-1 du code de la santé publique)

Le médecin partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants et internes en médecine durant leur formation dans un esprit de compagnonnage, de considération et de respect mutuel.

Cet article traite des rapports que doit entretenir tout médecin – quel que soit son mode d’exercice (hospitalier, salarié ou libéral) –  avec les étudiants et internes en médecine, à la formation desquels il participe. 

Cette notion de transmission des connaissances se présente comme une obligation morale, ainsi qu'en témoigne le Serment d’Hippocrate : "Je jure de communiquer les préceptes généraux, les leçons orales et tout le reste de la doctrine à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples assermentés suivant la loi médicale" (note 1). 

L’article fonde la  relation entre médecin et étudiant sur la notion de  compagnonnage, que l’on peut définir ainsi : « mode d’apprentissage qui repose sur la réalisation d’activités professionnelles en présence d’un pair qui transmet ses connaissances et son savoir-faire en particulier par la démonstration ainsi que les règles et les valeurs de l’organisation » (note 2).

 Pour que cette relation  respecte ces règles et valeurs fondamentales, qui sont, pour les médecins, la déontologie, il faut qu’elle comporte l'apprentissage de ces règles et une sensibilisation à l’éthique qui devra se poursuivre tout au long de la vie professionnelle du médecin. Ces valeurs se manifesteront d’abord par le respect des patients qui ne doivent pas être traités comme des « objets d’étude », des « organes malades » mais être considérés en tant que personnes, écoutés avec empathie, informés de leurs droits et libres d’accepter ou de refuser de participer à la formation clinique des étudiants (note [1]). L’exemplarité du médecin est particulièrement importante en ce domaine. 

La participation d’un étudiant à l’activité professionnelle d’un médecin, quelle que soit la structure ou le mode d’exercice doit être effective et s’exercer en situation réelle. L’autonomisation progressive de l’étudiant devra être recherchée, contribuant ainsi à la détermination des choix professionnels du futur praticien, à l’élaboration et à la construction de sa vie professionnelle et favorisant son intégration dans la profession 

En introduisant la notion de compagnonnage, cet article insiste, également, sur l’importance de la réciprocité dans les relations entre médecin et étudiant, chacun ayant des droits et des devoirs. Nous avons vu ceux de l’enseignant, l’étudiant devra quant à lui, non seulement participer à l’exercice professionnel du service, de la structure ou du cabinet, mais contribuer, du fait même de sa mobilité, à l’actualisation des connaissances de l’enseignant.

En faisant référence à la considération et au respect mutuel, ce texte rappelle enfin l’exigence de confraternité, visée à l’article 56, dans les relations entre médecin et étudiant et internes en médecine.

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(1) Traduction littérale de M. Riquet et E. des Places (1878)

(2) Définition est inspirée de la lettre du CEDIP (juin 2002)

([1]) Article L.1111- 4, 7^ème alinéa du code de la santé publique : « L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. »