Article 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique)
I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.
II. - « Dans les cas prévus au cinquième alinéa de l'article L. 1111-4 et au premier alinéa de l'article L. 1111-13, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés ne peut être prise sans qu'ait été préalablement mise en œuvre une procédure collégiale. Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire au vu des directives anticipées du patient présentées par l'un des détenteurs de celles-ci mentionnés à l'article R. 1111-19 ou à la demande de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l'un des proches. Les détenteurs des directives anticipées du patient, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l'un des proches sont informés, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. » ;
« La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.
« La décision de limitation ou d'arrêt de traitement prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
« Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.
« La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. »
« La personne de confiance, si elle a été désignée, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. »
« III. - Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L. 1110-5 et des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, dans les conditions prévues aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d'accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l'article R. 4127-38. Il veille également à ce que l'entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire. »
« Ne sais-tu pas que la source de toutes les misères pour l’homme ce n’est pas la mort, mais la crainte de la mort ? » Epictète (50 – 125 après J. C.), Entretiens.
Nul ne peut être le spectateur de sa mort, c’est la mort de l’autre qui cause l’effroi. Notre société ne veut plus assumer l’agonie, elle a, peu à peu, fait disparaître les rituels entourant la mort pour en faire un événement banal, une abstraction qui ne trouble pas les bien portants.
L’être humain redoute la mort mais plus encore le spectacle de la souffrance, de la déchéance, il désire pour les autres et pour lui-même une mort apaisée et rapide.
La médiatisation de ces idées a suscité une réflexion politique avec la création d’une « mission parlementaire sur l’accompagnement de la fin de vie », présidée par M. Jean Leonetti, cardiologue de formation. Cette mission a procédé à de nombreuses auditions de personnalités de la société civile. Au terme de ces consultations, une proposition de loi a été votée, par les deux chambres, pour aboutir à un dispositif juridique relatif aux droits des malades et à la fin de vie : la loi n°2005-310 du 22 avril 2005. Cette loi qui peut être considérée comme un « laisser mourir, sans faire mourir », en accompagnant la personne malade vers une fin paisible traduit une évolution de la pensée médicale.
Le législateur a fixé les règles qui permettent au médecin de limiter ou d’arrêter des traitements devenus inutiles en évitant soigneusement de lui octroyer le droit de donner volontairement la mort. Il était légitime que, pour prendre une telle décision, la procédure collégiale à suivre soit définie par le code de déontologie médicale ; l’article 37 consacré à la prise en charge de la douleur répond à cet impératif.
Il conserve une première partie proche de l’ancienne rédaction sur l’obstination déraisonnable et la prise en charge de la douleur, à laquelle a été ajoutée une seconde partie où est définie la procédure collégiale prévue par la loi puis plus récemment une troisième qui traite du traitement de la douleur et de la sédation en fin de vie.
Ni la loi du 22 avril 2005, ni l'article 37 du code de déontologie ne modifient les règles pénales. Le médecin en charge du patient reste libre de sa décision, il en reste le seul responsable et doit pouvoir la justifier a posteriori.
I - DOULEUR ET OBSTINATION DERAISONNABLE
- Douleur
Le soulagement de la douleur fait partie des missions principales de la médecine. Au cours du siècle passé, l’enthousiasme soulevé par les technologies nouvelles, une certaine philosophie du dolorisme, la crainte de nuire avec les prescriptions d’antalgiques majeurs diabolisés par la loi de 1916 sur les médicaments dits stupéfiants, le respect de la « douleur symptôme » alors nécessaire au diagnostic (voir note [1]) ont occulté ce devoir primordial.
Pourtant de tout temps, les médecins s’étaient attachés à soulager la douleur. Hippocrate disait que « c’est faire œuvre divine que soulager la douleur » et souvenons-nous qu’à son époque les médecins se disaient d’ascendance divine par Asclépios, fils d’Apollon.
Au XVIIème siècle, c’est Sydenham qui déclare : « Praxim nolim exercere si carerem opi». Ce que Trousseau traduit deux siècles plus tard : « Sans opium, il n’y a pas de médecine possible ».
Dans la deuxième partie du XXème siècle, sous l’impulsion des anglo-saxons, mais également en France grâce à des pionniers tels que le Dr François Bourreau, la douleur n’a plus été considérée seulement comme un symptôme d’alerte, mais comme un élément important de l’affection du malade, devenant même parfois maladie à part entière qu’il fallait prendre en compte et traiter.
Le comportement du patient, en réponse à la douleur physique, varie en fonction de sa personnalité, de sa culture, de son niveau émotionnel, de son angoisse existentielle ; révolte ou résignation, plainte ou silence, repliement sur soi, agressivité sont les mécanismes psychiques d’adaptation de la souffrance du patient, que devra interpréter le médecin. Il doit tenir le plus grand compte de ce qu’exprime la personne malade, même s'il ne trouve pas de cause à la douleur.
La loi (voir note [2]) consacre le droit de toute personne malade dont l'état le requiert à accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement, et à s'opposer à toute investigation ou thérapeutique. Prolongeant les efforts faits depuis 1980 par la communauté médicale française, elle impose le développement des services et unités de soins palliatifs dans les établissements hospitaliers, organise la formation initiale et continue des médecins à cette prise en charge, la recherche et l'évaluation dans ce domaine (voir note [3]).
2- Rôle du médecin
Devant le patient qui souffre, l'incurable ou le mourant (article 38), le médecin obéit à un double impératif : assurer le contrôle de sa douleur et sa prise en charge psychologique. L'intervention du médecin ne peut se réduire aux seuls actes techniques qui mettent en jeu sa compétence et son expérience. Il aura une écoute attentive, de la compréhension, de la discrétion et manifestera tout ce que lui dictent sa conscience et son humanité (voir note [4]).
- L'approche du patient ayant une douleur aiguë ou celle du patient douloureux chronique, évoluant depuis plusieurs mois ou même années et dont l'histoire est parsemée d'échecs thérapeutiques, demande au praticien une attention particulière pour évaluer la douleur et décrypter l'expression de la souffrance.
L'importance de l'entretien initial doit être soulignée. Certains repères (voir note 5) méritent d'être cités : le praticien doit montrer au patient qu'il reconnaît la réalité de sa souffrance, lui faire exprimer les interprétations qu'il a pu faire du discours médical antérieur, ne pas se présenter comme "le sauveur" d'une situation que le patient considère comme désespérée, éviter certains préjugés en faveur d'une organicité ou d'une cause psychologique systématique ou de la recherche par le patient d'un avantage économique ; donner au patient sur "son mal" toutes les précisions qu'il sollicite, ses causes et leurs conséquences, dans un langage clair et adapté à son niveau de compréhension (article 35). La démarche étiologique est l'étape suivante ; elle demande une réflexion clinique approfondie et le recours à des investigations complémentaires accompagnées d'un traitement simultané de la douleur.
- Le traitement de la douleur fait appel à des moyens thérapeutiques variés, dont la mise en œuvre est actuellement bien codifiée : médicaments antalgiques et co-analgésiques, techniques anesthésiques et neurochirurgicales, kinésithérapie, etc. ; l'emploi des stupéfiants tient une place importante.
Les obstacles, de principe ou pratiques, à la prescription adéquate d'antalgiques doivent être levés, sans pour autant que soient favorisés des abus ou détournements à des fins de toxicomanie. L'assouplissement de la délivrance des stupéfiants ne supprime pas les risques auxquels sont exposés médecins et pharmaciens, mais ces professionnels connaissent d'autres risques et doivent prendre toutes dispositions pour faciliter le traitement des patients qui en ont besoin.
La loi du 22 avril 2005 rappelle, s’il en est besoin, que le médecin, lorsqu’il prescrit un traitement peut prendre, pour soulager la douleur, les risques nécessaires et proportionnés à l’état du patient (voir note 6). Mais n’est-ce pas là le fait de toute prescription médicale qui comporte une évaluation rigoureuse des risques et bénéfices escomptés ? L’intention doit être le soulagement de la douleur, à l’exclusion de tout autre but inavoué. Bien prescrits, d’ailleurs, les morphiniques ne comportent pas les risques qu’on leur attribue trop souvent et il serait regrettable que les médecins, comme le public, reviennent aux vieilles craintes dans ce domaine. Ce que l’on appelle, sans doute à tort, « le double effet » doit être compris comme l’application d’un traitement dans le seul but de soulager le patient même si le risque de complication existe. L’article 38 du code de déontologie médicale affirme que le médecin « ne doit pas provoquer délibérément la mort ». Si le patient est conscient, il doit recevoir des explications claires sur le traitement et ses risques. Il ne s’agit pas d’abréger les derniers instants, il ne s’agit pas de « voler la mort » du patient qui peut, au terme de son existence, avoir encore à vivre des moments de relation intenses. La prescription de morphiniques ou de sédatifs chez ce patient, dont la souffrance peut être évaluée, n'est pas systématique, mais répond à un besoin et à une indication médicale précise.
3 - Obstination déraisonnable
La complexité de la décision médicale, devant le patient en fin de vie, est abordée dans cet article. Il précise, en effet, que le médecin doit éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations et la thérapeutique ; en d'autres termes, il doit se garder de l'acharnement thérapeutique.
La question se pose avec acuité lorsque le praticien se prononce sur l'incurabilité. Deux possibilités d'erreur sont à évoquer. L'erreur par défaut : l’affection est curable et le médecin renonce trop tôt ; ou au contraire, l'erreur par excès : le médecin impose des investigations invasives, sans projet thérapeutique, et des soins douloureux, difficiles à supporter pour le patient, afin de prolonger sa vie de quelques jours. Le chemin est souvent étroit entre soigner, ce qui est la vocation du médecin et l’obstination déraisonnable qui peut le conduire à faire endurer à son patient des épreuves aussi inutiles que pénibles et souvent douloureuses.
Dans cette prise de décision interviennent non seulement le médecin, grâce à l'évaluation médicale de la situation, du pronostic, des résultats attendus, mais aussi le patient et ses proches. Là encore, une écoute attentive de la personne malade, de ses souhaits, de sa souffrance, un profond respect de sa liberté et de sa volonté, une bonne communication avec sa famille, sont nécessaires pour maintenir un climat de confiance (voir note 7).
La loi du 22 avril 2005 confirme tout en la précisant, la liberté de chacun de refuser un traitement (voir note 8). Mais le médecin ne doit pas se contenter d’un refus, même écrit et signé, pour dégager sa responsabilité tant morale et déontologique que civile et pénale. Il doit tout faire pour convaincre le patient d’accepter l’intervention ou les soins utiles, a fortiori lorsque leur refus ou leur interruption met la vie du patient en danger. Il dispose d’un délai raisonnable et il ne doit pas hésiter à demander l’intervention d’un confrère.
Le législateur n’a pas désiré fixer la durée de ce délai, conscient que celui-ci est fonction de la situation et du degré d’urgence éventuel. Il appartient au médecin de l’apprécier en conscience.
Lorsque la personne malade persiste dans son refus des soins proposés, la mission du médecin ne prend pas fin pour autant. Le traitement des souffrances physiques comme psychologiques doit rester sa préoccupation, après avoir manifesté avec humanité son désaccord sur cette décision. Si le lien de confiance est rompu, le praticien peut faire appel à un confrère sans jamais laisser penser qu'il abandonne son patient.
II - MALADE HORS D’ETAT D’EXPRIMER SA VOLONTE
La loi du 22 avril 2005 pose en principe, dans son article premier, que les actes médicaux « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris…. ». Il appartient au médecin de juger de la nécessité d’entreprendre, poursuivre ou limiter les investigations ou le traitement. L’appréciation de la pertinence d’un traitement relevant de sa seule compétence, il doit en conscience et dans l’intérêt du patient proposer le traitement le plus adapté à son état (article 8).
Comment ce principe se décline-t-il lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté ?
Chez une personne malade hors d’état de communiquer, lorsqu’il s’agit d’entreprendre un traitement, particulièrement dans l’urgence, le médecin décide de son opportunité et peut s’abstenir de toute thérapeutique ou investigation qu’il juge inutile. L’absence d’indication d’un traitement dans ces conditions ne relève pas de la procédure collégiale.
- La procédure collégiale
Lorsque la poursuite d’un traitement se révèle inutile ou disproportionnée, et que le patient ne peut ni être informé ni consentir, la loi du 22 avril 2005 a prévu des garanties procédurales particulières (voir note 9) qui s’imposent lorsqu’il s’agit de « limiter ou d’arrêter des traitements dispensés » donc déjà entrepris (article 37-II 1° alinéa).
Une appréciation collégiale de l’état du patient est prévue par la loi qui a confié à la profession médicale le soin de définir cette procédure dans le code de déontologie. C’est l’objet du II de l’article 37 qui prévoit en outre la consultation de l’équipe soignante. Sa présence quotidienne auprès des personnes malades dans les services hospitaliers, comme au domicile ou dans les institutions de soins, donne aux personnels paramédicaux une connaissance aiguë du ressenti et de l’état d’esprit du patient et de son entourage. Il est indispensable de recueillir leur avis. La cohésion de l’équipe médicale et paramédicale d’un service nécessite cette concertation.
Le médecin traitant habituel doit, si possible, être consulté quand il ne fait pas partie de l’équipe soignante en charge du patient.
Elle comporte plusieurs étapes :
- Le médecin doit s’enquérir des souhaits du patient antérieurement exprimés à travers d’éventuelles directives anticipées telles qu’elles ont été définies par la loi (voir note 10). Si le patient a souhaité dans ses directives anticipées que la procédure prévue lui soit appliquée, celle-ci s'impose au médecin, sans que toutefois il soit tenu d'adopter telle ou telle attitude (II-1er alinéa.).
Car la décision du médecin n’est pas liée par ces directives mais la loi prévoit clairement qu’il doit en tenir compte après en avoir vérifié la validité. Leur valeur peut apparaître relative, dans certains cas, car nul ne peut préjuger de son attitude dans telle ou telle situation tant qu’elle ne s’est pas effectivement présentée à lui. Néanmoins le contexte dans lequel elles ont été rédigées, particulièrement la connaissance éclairée que le patient avait de la maladie en cours et de son évolution, prendra ici une importance toute particulière. Si, à terme la décision n'apparaît pas conforme aux désirs exprimés dans les directives anticipées le médecin doit d'autant plus la motiver dans le dossier du patient.
- La personne de confiance doit être consultée - et selon la loi, son avis sur les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement (voir note 11) prévaut sur tout autre avis non médical - elle peut demander la mise en œuvre de la procédure ; à défaut la famille et les proches sont entendus et peuvent demander son application ; une telle demande doit toujours être prise en considération et entraîner la mise en œuvre de la procédure. Dans ces circonstances difficiles, l’entourage du patient a besoin d’être entendu et soutenu ; il pourra faire part de l’opinion qu’aurait antérieurement exprimée le patient ; toutes les explications nécessaires lui sont apportées, avant et au moment de la décision. La prise en charge des proches ne s’arrête pas avec le décès. Il importe de rester disponible à l’accueil et à l’écoute et de favoriser l’acceptation du deuil.
- La procédure collégiale proprement dite prévoit de recueillir l’avis motivé d’au moins un autre médecin appelé à titre de consultant :
Définie dans le code de déontologie (article 60), la notion de « consultant » renvoie à un médecin qui dispose des connaissances, de l’expérience, et, puisqu’il ne participe pas directement aux soins, du recul et de l’impartialité nécessaires pour apprécier la situation dans sa globalité.
Ce praticien est étranger à l’équipe en charge du patient (voir note 12) et s’il doit être compétent dans le domaine de l’affection en cause, il n’est pas obligatoirement un spécialiste ou un expert de la question. Non pas que les avis techniques d’experts soient superflus, mais ils interviennent plus tôt, en amont de la décision. Il n’est pas non plus nécessairement un spécialiste de l’éthique, mais son expérience, ses capacités professionnelles et humaines doivent lui permettre une analyse claire de la question. En possession de toutes les données concernant la situation de la personne malade, il doit, non seulement apporter un avis éclairé, mais aussi aider, par un échange confraternel, le praticien qui le consulte à mener à terme sa réflexion dans l’intérêt du patient.
Par sa présence auprès du patient, il conforte les proches dans l’assurance qui leur est due que la décision sera, en tout état de cause, prise de manière raisonnée et raisonnable.
Bien que, comme le code de déontologie l’affirme par ailleurs (articles 5, 69), il ne puisse exister aucun lien de dépendance professionnelle entre ces deux médecins, l’article 37 précise, pour éviter tout risque de pression, réel ou redouté, qu’il ne doit exister « aucun lien de nature hiérarchique » entre les deux médecins. Cela exclut en particulier du rôle de consultant les médecins qui auraient entre eux un lien administratif de nature hiérarchique.
- C’est une appréciation médicale de l’état global du patient qui est demandée ; elle peut se faire, par exemple, en référence aux « règles de bonnes pratiques » élaborées par les sociétés savantes.
Ni la loi ni le code n’exigent le consensus entre les médecins mais il est difficile d’imaginer qu’une telle décision soit prise par le praticien en charge du patient en cas de désaccord. Aussi l’article 37 prévoit-il la consultation d’un troisième praticien si l’un des deux médecins le juge utile. Dans les cas difficiles, même si l’appréciation de la situation du patient est dans l’ensemble partagée entre les deux premiers praticiens, il peut persister des incertitudes justifiant de faire appel à un avis complémentaire.
In fine la décision appartient au seul médecin en charge du patient après qu’il a respecté la procédure collégiale ici définie. Comme toute décision médicale, il s’agit d’une décision individuelle (article 69) qui engage la responsabilité de celui qui la prend. Les noms et qualités des personnes consultées sont mentionnés, le médecin consultant rédige son avis et le signe, les étapes de cette procédure et les éléments qui motivent la décision sont consignés dans le dossier médical du patient, des explications claires et adaptées sont fournies à l'entourage.
2 - Accompagnement du patient
Lorsque cette procédure collégiale aboutit à une décision d'arrêt des soins qui maintiennent le patient artificiellement en vie, la prise en charge médicale ne cesse pas pour autant. C’est ce que rappelle le III de l’article 37, ajouté par le décret n°2010-107 du 29 janvier 2010.
Il est des cas où l'évaluation de la douleur devient impossible bien que les médecins, les autres soignants, l'entourage, aient des doutes sur une possible souffrance. Dans l'incertitude, la prescription d'antalgiques et de sédatifs devient nécessaire, elle doit être adaptée et proportionnée ; il ne s'agit en aucun cas de provoquer délibérément la mort comme le condamne l'article 38 du présent code.
Il s'agit d'assurer, autant que faire se peut, à ce patient dont l'état cérébral trop altéré ne permet pas de mesurer la souffrance, une prise en charge comparable à celle d'un patient encore capable de communiquer. Rien n'est plus difficile à supporter, pour la famille, les proches, mais les soignants aussi, que la pensée que ce patient a beaucoup souffert dans ses derniers moments.
La transparence est de la plus haute importance, nul ne doit pouvoir croire qu’une telle décision a pu être prise sans avoir été pesée et discutée. A toutes les étapes de la procédure, la personne de confiance (voir note 13), la famille ou à défaut l'entourage le plus proche doivent être tenus au courant des questions qui se posent et des démarches entreprises, des décisions prises et de leurs motivations. Ils doivent être consultés et écoutés, leurs demandes même si elles ne peuvent pas toujours être satisfaites, doivent être prises en considération.
([1]) « L’injection immédiate de morphine, en effet, équivaut à éteindre sa lampe au moment de chercher quelque chose dans l’obscurité », H. MONDOR : « Diagnostics urgents de l’abdomen »
([2]) Article L.1110-5, 3ème alinéa du code de la santé publique : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée et traitée. »
Article L.1110-9 du code de la santé publique : « Toute personne malade dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. »
([3]) Article L.6114-2 du code de la santé publique ; articles L. 313-2 et L.313-12.du code de l’action sociale et des familles
([4]) Déontologie médicale et soins palliatifs - Ordre national des médecins, 1996
(5) P. QUENEAU, G. OSTERMANN, « Le médecin, le patient et sa douleur – Comment border le malade souffrant », p. 45-51 - Masson 1994
(6) Article L.1110-5, deuxième alinéa du code de la santé publique : « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »
(7) J.-M. BOLES, Enjeux éthiques en réanimation, Traité de bioéthique, Tome III édition Erès 2010
(8) Article L. 1111-4 du code de la santé publique : «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.… »
(9) Article L.1111-4, 4ème alinéa du code de la santé publique : « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. »
Article L.1111-13 du code de la santé publique : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical.
Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »
(10) Article L.1111-11 : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment.
A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant.
Un décret en Conseil d'Etat définit les conditions de validité, de confidentialité et de conservation des directives anticipées. »
Voir décret n° 2006-119 du 6 février 2006 : articles R.1111-17 à R.1111-20 du code de la santé publique
(11) Article L.1111-12 du code de la santé publique : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause et hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l'article L. 1111-6, l'avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées, dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin. »
(12) P. HECQUARD, « Article R.4127-37 du code de la santé publique et médecins coordonnateurs d’EHPAD, de réseaux de soins palliatifs et de services d’hospitalisation à domicile », 26 juin 2009
(13) I. KAHN-BENSAUDE, « La personne de confiance », rapport adopté par le CNOM le 8 octobre 2010,